Приложение 1
к Правилам государственной
регистрации машин органами
гостехнадзора,
утвержденным Минсельхозпродом РФ
от 16.01.95
В государственную инспекцию гостехнадзора _____________ ___________________________ от ________________________ (полное наименование ___________________________ юридического лица - ___________________________ собственника машины и ___________________________ его юридический адрес) ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу ___________________________________________________________
(излагается суть просьбы и основание)
______________________________________________________________________
(указывается наименование машины, марка)
______________________________________________________________________
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
Данные машины: Год выпуска ______________ Завод - изготовитель _____________________ ______________________________________________________________________ Зав. N машины (рамы) _____ Двигатель N ______________________________ Основной ведущий Коробка передач N ________________________ мост (мосты) N ____________ Паспорт машины: серия ____________________ Цвет _____________________ N __________________________ Оформление доверяется провести _______________________________________ (фамилия, имя, отчество, ______________________________________________________________________ наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан) Подпись руки которого ___________________________________ удостоверяем Руководитель предприятия ___________________________________ (фамилия) Главный бухгалтер __________________________________________ (фамилия) М.П. "_____"______________ 19__ г. (оборотная сторона)
Отметка государственного инженера - инспектора гостехнадзора о принятом решении _____________________________________________________ Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип __________________ код ___________ N _______________ серия ___________________ 2. Свидетельство о регистрации серия _________________________ N ____________ 3. Паспорт машины серия ____________ N _______________________ 4. Иные документы ____________________________________________ Доверенное лицо _____________________ (подпись) "___"____________ 19__ г.