Приложение 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешения на вывоз
из Российской Федерации и ввоз
в Российскую Федерацию видов дикой
фауны и флоры, находящихся под угрозой
исчезновения, их частей или дериватов,
подпадающих под действие Конвенции
о международной торговле видами
дикой фауны и флоры, находящимися
под угрозой исчезновения, от 3 марта 1973 г.,
кроме осетровых видов рыб и продукции
из них, включая икру, утвержденному
приказом Минприроды России
от 30 июня 2015 г. N 297
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ (СЕРТИФИКАТА) СИТЕС ФОРМА ______________________________________ 1. (Руководителю административного органа СИТЕС в Российской Федерации (Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)) 2. от ___________________________________ наименование юридического лица в лице _________________________________, должность, ФИО действующего на основании _______________ устава, _________________________________________ положения реквизиты: ИНН, БИК, КПП, ОКПО, _________________________________________ расчетный счет, к/счет, _________________________________________ организационно-правовая форма и место _________________________________________ нахождения (почтовый индекс и адрес), _________________________________________ телефон, (адрес электронной почты) от ______________________________________ физическое лицо - ФИО, _________________________________________ документ, удостоверяющий личность _________________________________________ адрес места жительства (места пребывания), _________________________________________ (адрес электронной почты), телефон 3. Прошу оказать государственную услугу по выдаче разрешения (сертификата) СИТЕС ______________________________________________ указать вид разрешения (сертификата) СИТЕС на ____________________________________ образца __________________ экспорт/импорт наименование 4. Данные об образце: ____________________________________________ (вид животного или растения согласно Перечню видов __________________________________________________________________ животных и растений, подпадающих под действие Конвенции СИТЕС, __________________________________________________________________ с указанием его названия на русском и латинском языках, код ТН ВЭД ЕАЭС) описание образца (живое животное или растение, шкура, череп, чучело, __________________________________________________________________ тушка, рога, клыки, икра, образцы тканей, семена, клубни, корни, корневища, а также изделия, включая препараты медицинского и другого назначения, __________________________________________________________________ настойки, кремы, растительные экстракты; для живых животных - пол и возраст, наличие идентификационных меток) __________________________________________________________________ общее количество, объем или вес образцов; по партиям: с разбивкой (указать количество партий и их объем (количество, вес)) __________________________________________________________________ происхождение образца (изъят из природы, выведен или выращен в искусственных условиях, импортирован из другого государства) 5. Цель вывоза или ввоза образца: ________________________________ 6. Условия транспортировки, а также содержания образца у экспортера и импортера: __________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Адрес: ________________________________________________________ (для физических лиц - место жительства (пребывания) экспортера и импортера (указывается на русском и английском языках)) __________________________________________________________________ 8. Реквизиты: ____________________________________________________ (сведения о номере и дате их выдачи) документов, __________________________________________________________________
подтверждающих законность добывания и владение образцом) 9. Реквизиты документа об уплате государственной пошлины: ________ __________________________________________________________________ 10. Опись прилагаемых документов. 11. Должность, подпись, печать. 12. Способ получения разрешения заявителем (на руки или почтой).