Форма заявления об исключении проверки в отношении юридического лица, индивидуального предпринимателя из ежегодного плана проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

                             ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ  ОБ  ИСКЛЮЧЕНИИ  ПРОВЕРКИ В ОТНОШЕНИИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА,
ИНДИВИДУАЛЬНОГО  ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ  ИЗ  ЕЖЕГОДНОГО  ПЛАНА ПРОВЕДЕНИЯ
ПЛАНОВЫХ     ПРОВЕРОК     ЮРИДИЧЕСКИХ     ЛИЦ     И ИНДИВИДУАЛЬНЫХ
                        ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ
 
                                         _________________________
                                          (отметка о регистрации
                                                 заявления)
 
В ________________________________________________________________
                (указывается наименование органа)
 
                         ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ    ИСКЛЮЧЕНИИ    ПРОВЕРКИ    В    ОТНОШЕНИИ  ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА,
ИНДИВИДУАЛЬНОГО  ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ  ИЗ  ЕЖЕГОДНОГО  ПЛАНА ПРОВЕДЕНИЯ
      ПЛАНОВЫХ ПРОВЕРОК ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ И ИНДИВИДУАЛЬНЫХ
               ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ НА 20____ ГОД
 
                от "___" ________ 20___ г.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(организационно-правовая  форма,  наименование  юридического лица,
фамилия,    имя,    отчество    (при    наличии)   индивидуального
                        предпринимателя)
___________________________, ____________________________________,
         (ИНН)                          (ОГРН (ОГРНИП)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(адрес  юридического  лица, адрес места жительства индивидуального
предпринимателя,  при  необходимости также иной почтовый адрес для
                              связи)
__________________________, ______________________________________
         телефон                     e-mail (при наличии)
 
относится  к субъектам малого предпринимательства в соответствии с
критериями,  установленными  в  статье  4  Федерального  закона "О
развитии   малого   и   среднего  предпринимательства в Российской
Федерации", поскольку:
за  20___  год  (в  случае осуществления деятельности менее одного
календарного  года - на период  с даты государственной регистрации
_____________ 20___ г.):
выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС
составляет (тыс. рублей) _____________;
средняя численность работников составляет _______________________;
не  осуществляет  виды  деятельности,  перечень которых установлен
постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 23 ноября
2009  г.  N 944 "Об утверждении перечня видов деятельности в сфере
здравоохранения,    сфере    образования    и    социальной сфере,
осуществляемых     юридическими     лицами     и   индивидуальными
предпринимателями,   в   отношении   которых   плановые   проверки
проводятся с установленной периодичностью";
в   отношении   него   не   выносилось  вступившее в законную силу
постановление   о   назначении   административного   наказания  за
совершение  грубого  нарушения,  определенного  в  соответствии  с
Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях,
или   административного   наказания   в   виде дисквалификации или
административного  приостановления  деятельности,  не  принималось
решение о приостановлении и (или) аннулировании лицензии, выданной
в  соответствии  с Федеральным законом "О лицензировании отдельных
видов деятельности", либо с даты окончания проведения проверки, по
результатам  которой  вынесено  такое  постановление  либо принято
такое решение, прошло более 3 лет.
На  основании  изложенного  прошу  исключить  из  ежегодного плана
проведения  плановых  проверок  юридических  лиц  и индивидуальных
предпринимателей проверку, запланированную к проведению __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(название   органа   государственного   контроля (надзора), органа
           муниципального контроля, месяц и год) <*>
 
На  осуществление  взаимодействия
 в  электронной форме (получение
ответа и принятого решения по
электронной почте)                     ___________________________
                                         (согласен /не согласен)
Перечень прилагаемых документов:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
_______________________ _______________________ __________________
(наименование должности (подпись руководителя   (инициалы, фамилия

     руководителя         юридического лица,       руководителя

   юридического лица)      представителя        юридического лица,
                          юридического лица,      представителя
                          индивидуального       юридического лица,
                          предпринимателя)       индивидуального
                                                 предпринимателя)
 
М.П.
 

 
<1> Указывается  в   соответствии   с  ежегодным планом проведения
плановых     проверок     юридических     лиц     и индивидуальных
предпринимателей, размещенным на официальном сайте в информационно
телекоммуникационной   сети   "Интернет"   органа государственного
контроля   (надзора),   органа   муниципального   контроля,  или в
соответствии   с   ежегодным   сводным  планом проведения плановых
проверок   юридических   лиц   и  индивидуальных предпринимателей,
размещенным         на         официальном         сайте         в
информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет" Генеральной
прокуратуры Российской Федерации.