Акт безвозмездной передачи донорской крови и (или) ее компонентов

(приложение N 2 к Приказу Минздрава РФ от 30.10.2015 N 772Н)
Редакция от 30.10.2015 — Действует с 20.12.2015
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 30.10.2015 N 772н

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 октября 2015 г. N 772н

                                                             Форма
                          АКТ N _______
   безвозмездной передачи донорской крови и (или) ее компонентов
 
                                      от "___" __________ 20___ г.
Организация-поставщик:
__________________________________________________________________
              (наименование, адрес местонахождения,
                  почтовый адрес, телефон, факс)
в лице ___________________________________________________________
      (должность, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного им лица)
 
на  основании  решения  федерального  органа исполнительной власти
(государственной   академии   наук,   органа исполнительной власти
субъекта  Российской  Федерации  или  осуществляющего полномочия в
сфере  охраны  здоровья органа местного самоуправления), в ведении
которого находится организация-поставщик,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
          (наименование органа, адрес местонахождения,
                 почтовый адрес, телефон, факс)
принятого  по  заявке  на  донорскую  кровь  и (или) ее компоненты
организации-получателя,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
  (наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон,
факс организации-получателя с указанием наименования федерального
   органа исполнительной власти (государственной академии наук,
   органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
     или осуществляющего полномочия в сфере охраны здоровья
  органа местного самоуправления), в ведении которого находится
                   организация-получатель)
 
в лице
__________________________________________________________________
   (должность, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного им лица)
 
безвозмездно передает донорскую кровь и (или) ее компоненты
__________________________________________________________________
      (наименование, объем, номера контейнера, группа крови
    по системе АВ0, резус-принадлежность, антигены эритроцитов)
 
для
__________________________________________________________________
   (цель использования донорской крови и (или) ее компонентов)
 
Организация - поставщик             Организация-получатель
Руководитель _________________      Руководитель _________________
         (уполномоченное лицо)               (уполномоченное лицо)
_______________    ___________      _______________    ___________
  (должность)      (подпись)          (должность)       (подпись)
______________________________      ______________________________
    (расшифровка подписи)               (расшифровка подписи)
 
               МП                                  МП