Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 октября 2015 г. N 772н
Форма
АКТ N _______
безвозмездной передачи донорской крови и (или) ее компонентов
от "___" __________ 20___ г.
Организация-поставщик:
__________________________________________________________________
(наименование, адрес местонахождения,
почтовый адрес, телефон, факс)
в лице ___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного им лица)
на основании решения федерального органа исполнительной власти
(государственной академии наук, органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации или осуществляющего полномочия в
сфере охраны здоровья органа местного самоуправления), в ведении
которого находится организация-поставщик,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование органа, адрес местонахождения,
почтовый адрес, телефон, факс)
принятого по заявке на донорскую кровь и (или) ее компоненты
организации-получателя,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон,
факс организации-получателя с указанием наименования федерального
органа исполнительной власти (государственной академии наук,
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
или осуществляющего полномочия в сфере охраны здоровья
органа местного самоуправления), в ведении которого находится
организация-получатель)
в лице
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного им лица) безвозмездно передает донорскую кровь и (или) ее компоненты __________________________________________________________________ (наименование, объем, номера контейнера, группа крови
по системе АВ0, резус-принадлежность, антигены эритроцитов) для __________________________________________________________________
(цель использования донорской крови и (или) ее компонентов) Организация - поставщик Организация-получатель Руководитель _________________ Руководитель _________________ (уполномоченное лицо) (уполномоченное лицо) _______________ ___________ _______________ ___________ (должность) (подпись) (должность) (подпись) ______________________________ ______________________________
(расшифровка подписи) (расшифровка подписи)
МП МП