Заявление о выдаче свидетельства о регистрации лица, совершающего операции с бензолом, параксилолом или ортоксилолом

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. Приказом ФНС РФ от 27.10.2015 N ММВ-7-15/475@)
Редакция от 27.10.2015 — Действует с 25.12.2015
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 27.10.2015 N ММВ-7-15/475@

Стр.
 
 
 
Форма КНД
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА, СОВЕРШАЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ С БЕНЗОЛОМ, ПАРАКСИЛОЛОМ ИЛИ ОРТОКСИЛОЛОМ
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
В соответствии с пунктом 4 статьи 179.4 Налогового кодекса Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное и сокращенное наименование организации (фамилия, имя, отчество 1 индивидуального предпринимателя))
просит выдать свидетельство о регистрации лица, совершающего операции с бензолом, параксилолом или ортоксилолом.
Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес осуществления деятельности:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(место фактической деятельности организации (индивидуального предпринимателя))
Деятельность по производству продукции нефтехимии, при котором в качестве сырья (в том числе на промежуточной стадии непрерывного технологического процесса производства продукции нефтехимии) используется бензол, параксилол или ортоксилол, осуществляется (отметить "V" один из вариантов):
 
при наличии в собственности (на праве владения и (или) пользования) организации или индивидуального предпринимателя мощностей по производству продукции нефтехимии
 
при наличии в собственности организации, в которой организация-заявитель владеет более чем 50% уставного (складочного) капитала (фонда) общества с ограниченной ответственностью либо голосующих акций акционерного общества), мощностей по производству продукции нефтехимии
 
на основе договора об оказании организации или индивидуальному предпринимателю услуг по производству продукции нефтехимии
Заявление составлено на
 
 
 
страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
 
Заполняется работником налогового органа
 
 
Сведения о представлении заявления
 
 
1 - руководитель организации (индивидуальный предприниматель)
 
Данное заявление представлено
 
 
2 - представитель 2 организации (индивидуального предпринимателя)
 
(код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заявление на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением подтверждающих документов
 
или их копий на
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
листах
(Инициалы, Фамилия)
 
Номер контактного телефона
 
Дата представления заявления
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Зарегистрировано за N
 
Подпись
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(М.П. 3)
(дата)
 
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
личная подпись
(Инициалы, Фамилия)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Отчество указывается при наличии
2 К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
3 При наличии печати.