Заявление об обработке персональных данных отдельных категорий лиц, принимаемых на работу, непосредственно связанную с обеспечением транспортной безопасности или выполняющих такую работу, проведению аттестации которых предшествует обработка персональных данных

(приложение N 1 к перечню, утв. приказом Минтранса РФ от 03.11.2015 N 325)
Редакция от 03.11.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования Приказа Минтранса РФ от 03.11.2015 N 325

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Перечню документов, представляемых в целях
аттестации сил обеспечения транспортной
безопасности в орган аттестации субъектом
транспортной инфраструктуры, подразделением
транспортной безопасности или организацией,
претендующей на аккредитацию в качестве
подразделения транспортной безопасности,
устанавливаемому в соответствии с подпунктами
"а" и "б" пункта 9 Правил аттестации сил
обеспечения транспортной безопасности,
утвержденных постановлением Правительства
Российской Федерации от 26 февраля 2015 г. N 172

                                                             Форма
 
В ________________________________________________________________
                 (наименование органа аттестации)
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    об обработке персональных данных отдельных категорий лиц,
 принимаемых на работу, непосредственно связанную с обеспечением
     транспортной безопасности или выполняющих такую работу,
          проведению аттестации которых предшествует
                обработка персональных данных
 
В  соответствии  с  пунктом 11  Правил аттестации  сил обеспечения
транспортной     безопасности,     утвержденных     постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от 26 февраля 2015 г. N 172,
прошу осуществить обработку персональных данных лица, принимаемого
на  работу,  непосредственно связанную с обеспечением транспортной
безопасности (выполняющего такую работу)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________
Дата и место рождения ____________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность, ___________________
__________________________________________________________________
Обработка персональных данных указанного лица необходима в связи с
выполнением   (планируемым   выполнением)   им  работ  в  качестве
__________________________________________________________________
   (указывается отдельная категория лиц, принимаемых на работу,
непосредственно связанную с обеспечением транспортной безопасности
   или выполняющих такую работу, проведению аттестации которых
          предшествует обработка персональных данных)
Указанное   лицо   принимается   на   работу   (выполняет работу),
непосредственно     связанную     с     обеспечением  транспортной
безопасности, в __________________________________________________
                  (полное наименование организации/фамилия, имя,
__________________________________________________________________
     отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
Местонахождение    юридического   лица/адрес   места    жительства
индивидуального предпринимателя __________________________________
телефон _________, почтовый адрес и адрес электронной почты ______
__________________________________________________________________
Приложение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
    (указываются наименования и количество листов документов,
                     прилагаемых к заявлению)
___________________________________________  _____________________
 (должность, подпись уполномоченного лица)   (расшифровка подписи)
 
                              М.П.         "__"____________20__ Г.