Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
по установлению предельно
допустимых выбросов и временно
согласованных выбросов,
утвержденному приказом
Минприроды России
от 29.09.2015 N 414
Руководителю территориального органа
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
____________________________________
(Ф.И.О.)
Заявление
о внесении изменений в приказ территориального
органа Росприроднадзора об установлении предельно
допустимых выбросов и временно согласованных выбросов
Наименование юридического лица/Ф.И.О. (отчество при наличии)
индивидуального предпринимателя __________________________________
__________________________________________________________________
Организационно-правовая форма юридического лица __________________
__________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального
предпринимателя __________________________________________________
Место государственной регистрации/место жительства _______________
__________________________________________________________________
Место нахождения _________________________________________________
Телефон __________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________
ОГРН/ОГРНИП ______________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
просит внести изменения в приказ территориального органа
Росприроднадзора об установлении ПДВ и ВСВ от ________ N _________
в связи с ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Руководитель/
индивидуальный предприниматель ___________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.