Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по интеллектуальной собственности
государственной услуги
Форма
ХОДАТАЙСТВО О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ, ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПОШЛИНЫ
| ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N | ||||||||
| (заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) | ||||||||
| В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 Российская Федерация | |||||||||
| ХОДАТАЙСТВО о возврате средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины (только для физических лиц) | |||||||||
| Регистрационный номер ходатайства: | Дата подачи ходатайства: | ||||||||
| Плательщик (Ф.И.О. или наименование юридического лица): | |||||||||
| СНИЛС: | ИНН: | ||||||||
| Дата рождения: | |||||||||
| Документ, удостоверяющий личность (серия, номер): | |||||||||
| Кем выдан: | |||||||||
| Дата выдачи: | |||||||||
| Адрес по месту прописки: | |||||||||
| Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере | руб. | ||||||||
| N | |||||||||
| (указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины) | |||||||||
| Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина | |||||||||
| Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N | |||||||||
| Банк получателя | |||||||||
| (полное наименование банка) | |||||||||
| Адрес банка | |||||||||
| Корреспондентский счет | |||||||||
| БИК | |||||||||
| ИНН | |||||||||
| Расчетный счет | |||||||||
| Получатель | |||||||||
| Приложение к ходатайству: | Количество экз. | Количество стр. | |||||||
| N | |||||||||
| (представляется по инициативе заявителя) | |||||||||
| Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. | |||||||||
| Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве. | |||||||||
| Подпись | |||||||||
| (подпись, Ф.И.О. плательщика, дата подписи) | |||||||||