Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по интеллектуальной собственности
государственной услуги
Форма
ХОДАТАЙСТВО О ЗАЧЕТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ, ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ ПОШЛИНЫ
| ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N | ||||||||
| (заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) | ||||||||
| В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 Российская Федерация | |||||||||
| ХОДАТАЙСТВО о зачете средств, поступивших в уплату пошлины или излишне уплаченной пошлины | |||||||||
| Регистрационный номер ходатайства: | Дата подачи ходатайства: | ||||||||
| Заявитель (указываются наименование юридического лица (согласно учредительному документу) или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес места нахождения юридического лица или места жительства, название страны): | |||||||||
| Телефон(ы) (с кодом страны) | Телефакс(ы) (с кодом страны) | ||||||||
| Адрес для переписки: | |||||||||
| Плательщик (указываются Ф.И.О. или наименование) | |||||||||
| Идентификаторы плательщика, указанные в документе, подтверждающем уплату пошлины: | |||||||||
| Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины: | |||||||||
| Для иностранного юридического лица: | |||||||||
| ИНН: | КИО (если имеется): | ||||||||
| КПП: | КПП (если имеется): | ||||||||
| Для российского физического лица: | Для иностранного физического лица: | ||||||||
| ИНН: | Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика: | ||||||||
| СНИЛС: | |||||||||
| Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика: | |||||||||
| (заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему заявлению) | |||||||||
| Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины | , | ||||||||
| (указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины, номер патента и (или) номер пункта приложения к Положению о пошлинах) | |||||||||
| средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины): | |||||||||
| в размере | руб. по платежному документу от | N | . | ||||||
| Указанная сумма ранее была уплачена | |||||||||
| (указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименование места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины) | |||||||||
| за | |||||||||
| (указать наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина) | |||||||||
| Приложение к ходатайству: | Количество экз. | Количество стр. | |||||||
| от | N | ||||||||
| (представляется по инициативе заявителя) | |||||||||
| Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве. | |||||||||
| Подпись | |||||||||
| (Подпись, Ф.И.О. плательщика и дата подписи) | |||||||||