Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по интеллектуальной собственности
государственной услуги
Форма Заявление о продлении срока действия исключительного права на изобретение
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
от _________________________________ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ____________________________________ и адрес места жительства или наименование и адрес ____________________________________ места нахождения патентообладателя(ей) ____________________________________ номер телефона, факса, адрес электронной почты (при наличии) Адрес для переписки ________________ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или ____________________________________ наименования адресата, номера ____________________________________ телефона, адреса электронной почты (при наличии) ОГРН _______________________________ ИНН ________________________________ КПП ________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу продлить срок действия исключительного права на изобретение, относящееся к: лекарственному средству, пестициду, агрохимикату, удостоверенное патентом N _________________, и выдать дополнительный патент с прилагаемой формулой изобретения, содержащей совокупность признаков запатентованного изобретения, характеризующей продукт, на применение которого получено разрешение. Срок действия исключительного права на патент истекает ___________ (указываются число, месяц, год) Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является: _________________________________________________________________, (указываются Ф.И.О. представителя, адрес места жительства (места нахождения) на территории Российской Федерации, а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса, адрес электронной почты представителя, срок представительства (последнее - в случае, если
к заявлению не приложена доверенность или иной документ,
подтверждающий полномочия представителя на ведение дел с Роспатентом), если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер) который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с продлением срока действия исключительного права на изобретение. Прошу принять во внимание, что: регистрационное удостоверение лекарственного препарата сведения о включении Министерством здравоохранения Российской Федерации фармацевтической субстанции в государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения свидетельство о государственной регистрации пестицида, агрохимиката получено из Минздрава России. Уплачена пошлина по пунктам 1.12, 1.20.1 приложения к Положению о пошлинах. Сведения о плательщике __________________________________________________________________
(указываются Ф.И.О. или наименование юридического лица) Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины: Для российского Для иностранного юридического лица: юридического лица: ИНН: КИО (если имеется): КПП: КПП (если имеется): Для российского Для иностранного физического лица: физического лица: ИНН: Серия, номер документа, СНИЛС: удостоверяющего личность Серия, номер документа, удостоверяющего плательщика: личность плательщика: (идентификаторы плательщика заполняются, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему заявлению) Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеются согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. Приложение: формула изобретения документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по инициативе заявителя) копия официального документа (копии официальных документов), содержащего сведения о лекарственном средстве, пестициде, агрохимикате, позволяющие отнести изобретение, охарактеризованное в независимом(ых) и зависимом(ых) пункте(ах)___ формулы изобретения, к указанному продукту; регистрационном номере и дате получения первого разрешения уполномоченного органа на применение продукта доверенность. Подпись Должность, печать (при наличии) (для юридических лиц) Дата При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.