Форма ходатайства о возврате средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. Приказом Минэкономразвития РФ от 03.11.2015 N 812)
Редакция от 03.11.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования Приказа Минэкономразвития РФ от 03.11.2015 N 812

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по интеллектуальной собственности
государственной услуги

ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ, ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПОШЛИНЫ

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
Российская Федерация
ХОДАТАЙСТВО
о возврате средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины
(только для физических лиц)
Регистрационный номер ходатайства: Дата подачи ходатайства:
Плательщик (Ф.И.О.):
СНИЛС: ИНН:
Дата рождения:
Серия и номер документа, удостоверяющего личность:
Кем выдан:
Дата выдачи:
Адрес регистрации по месту жительства:
Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере _________ руб.
по платежному документу N _____ от ____________________
 
по заявке N _________________ по патенту N _____________________
 
по свидетельству N ________________
 
по государственной регистрации распоряжения исключительным правом N _______
 
  (указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)  
 
Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина
       
Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N          
Банк получателя                
  (полное наименование банка)  
Адрес банка    
Корреспондентский счет    
БИК    
ИНН    
Расчетный счет    
Получатель    
                 
Приложение к ходатайству: Кол-во экз. Кол-во стр.
документ, подтверждающий уплату пошлины, N от    
(представляется по собственной инициативе заявителя)
другой документ (указать наименование документа)
Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.
Подпись
                 
(Подпись, Ф.И.О. плательщика, дата подписи)