Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по интеллектуальной собственности
государственной услуги
ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ, ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПОШЛИНЫ
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N | |||||||
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) | |||||||
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 Российская Федерация | ||||||||
ХОДАТАЙСТВО о возврате средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины (только для физических лиц) | ||||||||
Регистрационный номер ходатайства: | Дата подачи ходатайства: | |||||||
Плательщик (Ф.И.О.): | ||||||||
СНИЛС: | ИНН: | |||||||
Дата рождения: | ||||||||
Серия и номер документа, удостоверяющего личность: | ||||||||
Кем выдан: | ||||||||
Дата выдачи: | ||||||||
Адрес регистрации по месту жительства: | ||||||||
Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере _________ руб. | ||||||||
по платежному документу N _____ от ____________________ | ||||||||
по заявке N _________________ по патенту N _____________________ | ||||||||
по свидетельству N ________________ | ||||||||
по государственной регистрации распоряжения исключительным правом N _______ | ||||||||
(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины) | ||||||||
Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина | ||||||||
Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N | ||||||||
Банк получателя | ||||||||
(полное наименование банка) | ||||||||
Адрес банка | ||||||||
Корреспондентский счет | ||||||||
БИК | ||||||||
ИНН | ||||||||
Расчетный счет | ||||||||
Получатель | ||||||||
Приложение к ходатайству: | Кол-во экз. | Кол-во стр. | ||||||
документ, подтверждающий уплату пошлины, N | от | |||||||
(представляется по собственной инициативе заявителя) | ||||||||
другой документ (указать наименование документа) | ||||||||
Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве. | ||||||||
Подпись | ||||||||
(Подпись, Ф.И.О. плательщика, дата подписи) |