Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по интеллектуальной собственности
государственной услуги
ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ЗАЧЕТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ ПОШЛИНЫ
| ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N | |||||
| (заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) | |||||
| В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 Российская Федерация | ||||||
| ХОДАТАЙСТВО о зачете средств, поступивших в уплату пошлины или излишне уплаченной пошлины | ||||||
| Регистрационный номер ходатайства: | Дата подачи ходатайства: | |||||
| Заявитель (Указывается наименование юридического лица (согласно учредительному документу) и адрес места нахождения или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и адрес места жительства, название страны): | ||||||
| Телефон(ы) (с кодом страны) | Телефакс(ы) (с кодом страны) | |||||
| Представитель: | ||||||
| Адрес для переписки: | ||||||
| Плательщик (указывается Ф.И.О. или наименование) | ||||||
| Идентификаторы плательщика, указанные в документе, подтверждающем уплату пошлины: | ||||||
| Для иностранного юридического лица | ||||||
| ИНН: КПП: Для российского физического лица: ИНН: СНИЛС: Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика: | КИО (если имеется): КПП (если имеется): Для иностранного физического лица: Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика: | |||||
| (Заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству) | ||||||
| Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины за | ||||||
| (указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины, номер патента и (или) номер пункта приложения к Положению о пошлинах) | ||||||
| средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины), в размере ____________ руб. по платежному документу N _____ от _____________ . | ||||||
| Указанная сумма ранее была уплачена | ||||||
| (указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины) | ||||||
| за | ||||||
| (указать наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина) | ||||||
| Приложение к ходатайству: | Кол-во экз. | Кол-во стр. | ||||
| от | ||||||
| (представляется по инициативе заявителя) | ||||||
| Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве. | ||||||
| Подпись | ||||||
| (Подпись, фамилия, имя и отчество плательщика и дата подписи) | ||||||