Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по интеллектуальной собственности
государственной услуги
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СООТВЕТСТВУЮЩИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР И (ИЛИ) В ПАТЕНТ
Прошу внести следующие изменения в
Государственный реестр изобретений Российской Федерации,
Государственный реестр полезных моделей Российской Федерации,
Государственный реестр промышленных образцов Российской Федерации, касающиеся патента N _________________
внести изменения в патент
Наименование (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) правообладателя
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) автора
Адрес места нахождения, места жительства правообладателя автора изменен на
Адрес для переписки изменен на
Прошу исправить очевидную, техническую ошибку
Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с внесением изменений в регистрацию изобретения (полезной модели, промышленного образца).
Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеются согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Приложения: Документы (копии)
(Указываются представляемые документы, количество в них листов и количество экземпляров)
Согласие заявителя на обработку его персональных данных на _________ л. в ___ экз.
Доверенность, удостоверяющая полномочия представителя, на __________ л. в _____ экз.
Документ, подтверждающий изменения наименования, Ф.И.О. и (или) адреса, ______________________________ на ___ л. в ___ экз.
Другой документ __________________________________ на ___ л. в ___ экз.
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Подпись
Печать (для юридических лиц при наличии)
Дата _______________________
(Если дата подписания заявления не указана, то таковой считается дата получения заявления Роспатентом)
<1> При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к заявителю и к вносимым изменениям.