Форма ходатайства о выдаче дубликата свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. Приказом Минэкономразвития РФ от 30.09.2015 N 698)
Редакция от 30.09.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении тридцати дней с даты официального опубликования (пункт 2 Приказа Минэкономразвития РФ от 30.09.2015 N 698)

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по интеллектуальной
собственности по предоставлению
государственной услуги

ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ПРАВЕ НА НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА

                                                                     
  ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ     ВХОДЯЩИЙ N  
                                                                       
  (заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)            
  В Федеральную службу по интеллектуальной собственности  
  Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация  
                                                                       
ХОДАТАЙСТВО
о выдаче дубликата свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара
N государственной регистрации:                     Дата государственной регистрации:                  
Правообладатель (Указывается полное наименование юридического лица или Ф.И.О. гражданина, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или места жительства, название страны):
                                                                       
Телефон(ы) (с кодом страны) Телефакс(ы) (с кодом страны)        
Представитель:                                                            
Прошу выдать дубликат свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара.                    
                                                                       
      Уплачена пошлина по п. 2.9 приложения к Положению о пошлинах.                              
                                                                       
Сведения о плательщике (указывается Ф.И.О. или наименование юридического лица)                                  
                                                                       
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:                  
                                                                       
Для российского юридического лица:                   Для иностранного юридического лица          
ИНН:                                 КИО (если имеется):                      
КПП:                                 КПП (если имеется):                    
Для российского физического лица:                 Для иностранного физического лица:                
ИНН:                               Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика:    
СНИЛС:                                                                  
Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика:                                        
                                                                       
(Заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему заявлению)                
                                                                       
  Приложение(я) к заявлению:                       Количество экземпляров Количество страниц
                                                                       
                                                                       
      документ, подтверждающий уплату пошлины                                
                                                                       
(представляется по инициативе заявителя)                                                  
                                                                       
      документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных заявителя                                
                                     
                                                                       
      документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя:                                
                                     
                                                                       
      не являющегося патентным поверенным                                            
                                                                       
      являющегося патентным поверенным                                                
                                                                       
                                                                       
      другие документы (указать):                                                
                                                                       
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
                                                                       
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
                                                                       
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.        
                                                                       
Подпись                                                                
                                                                       
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии)