Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по интеллектуальной
собственности по предоставлению
государственной услуги
ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ПРАВЕ НА НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
ХОДАТАЙСТВО | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
о выдаче дубликата свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
N государственной регистрации: | Дата государственной регистрации: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Правообладатель (Указывается полное наименование юридического лица или Ф.И.О. гражданина, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или места жительства, название страны): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефон(ы) (с кодом страны) | Телефакс(ы) (с кодом страны) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Представитель: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу выдать дубликат свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Уплачена пошлина по п. 2.9 приложения к Положению о пошлинах. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о плательщике (указывается Ф.И.О. или наименование юридического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Для российского юридического лица: | Для иностранного юридического лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН: | КИО (если имеется): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
КПП: | КПП (если имеется): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Для российского физического лица: | Для иностранного физического лица: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН: | Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему заявлению) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приложение(я) к заявлению: | Количество экземпляров | Количество страниц | |||||||||||||||||||||||||||||||||
документ, подтверждающий уплату пошлины | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(представляется по инициативе заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных заявителя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
не являющегося патентным поверенным | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
являющегося патентным поверенным | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
другие документы (указать): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии) |