Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по интеллектуальной
собственности по предоставлению
Государственной услуги
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЛЮБОМУ ЛИЦУ ПРАВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ИЗОБРЕТЕНИЯ, ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ ИЛИ ПРОМЫШЛЕННОГО ОБРАЗЦА (ОТКРЫТОЙ
ЛИЦЕНЗИИ)
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N |
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) |
В Федеральную службу по
интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
от _______________________________
(фамилия, имя и отчество
(при наличии) или полное
наименование, адрес места
жительства (места нахождения)
правообладателя(ей), включая
официальное наименование
государства, и ОГРН (для
юридического лица-правообладателя)
(при наличии нескольких
правообладателей указываются
данные всех правообладателей)
Адрес для переписки ______________
(полный почтовый
__________________________________
адрес на территории
Российской Федерации,
фамилия, имя и отчество (при
наличии) или наименование, а также
(при наличии) номер(а) телефона(ов),
факса и адрес электронной почты
адресата)
ЗАЯВЛЕНИЕ <1>
Прошу опубликовать в официальном бюллетене Роспатента сведения о
возможности предоставления любому лицу права использования
(открытая лицензия)
Изобретения
Полезной модели
Промышленного образца
патент N _____________________
Условия лицензии, на которых право использования изобретения,
полезной модели или промышленного образца может быть предоставлено
любому лицу
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Настоящим также уведомляю(ем), что моим (нашим) представителем
(патентным поверенным) является __________________________________
(указываются фамилия, имя и отчество
_________________________________________________________________,
(при наличии) представителя, адрес места жительства (места
нахождения) на территории Российской Федерации, а также (при
наличии) номер(а) телефона(ов), факса, адрес электронной почты
представителя, срок представительства (последнее - в случае, если
к заявлению не приложена доверенность, подтверждающая права
представителя); если представитель является патентным поверенным,
то дополнительно указывается его регистрационный номер в Реестре
патентных поверенных Российской Федерации) который уполномочен
вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с
данным заявлением.
(заполняется при наличии представителя)
Настоящим уведомляю(ем) об уплате пошлины за __________________
(указывается
юридически
__________________________________________________________________
значимое действие в соответствии с пунктом 26 Административного
регламента)
Плательщик ____________________________________________________
(указываются плательщик (фамилия, имя и отчество
__________________________________________________________________
(при наличии) или наименование) и его идентификатор (по выбору
заявителя) (для физического лица: СНИЛС, ИНН или иной
идентификатор, предусмотренный приказом Казначейства России от 30
ноября 2012 г. N 19н "Об утверждении Порядка ведения
Государственной информационной системы о государственных и
муниципальных платежах"; для юридического лица: ОГРН, КПП или иной
идентификатор, предусмотренный приказом Казначейства России от 30
ноября 2012 г. N 19н "Об утверждении Порядка ведения
Государственной информационной системы о государственных и
муниципальных платежах")
Настоящим подтверждаю(ем), что у заявителя(ей) имеются согласия
других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на
обработку их персональных данных, приведенных в настоящем
заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности
в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия
оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27
июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Приложение: Документы (копии)
Документ, подтверждающий полномочия представителя, на ___ л. в
___ экз.
(представляется, если заявителем назначен представитель, не
являющийся патентным поверенным)
Документ, подтверждающий уплату пошлины, на ___ л. в ___ экз.
(представляется по собственной инициативе заявителя(ей)
Подтверждаю(ем) достоверность информации, приведенной в настоящем
заявлении.
Подпись(и)
__________________________________________________________________
(проставляется(ются) подпись(и) правообладателя(ей) -
физического(их) лица (лиц) (при наличии нескольких
правообладателей подписи проставляются всеми правообладателями)
или представителя правообладателя(ей) и указывается(ются)
расшифровка данной(ых) подписи(ей) (фамилия и инициалы)
Должность
__________________________________________________________________
(для юридических лиц в случае отсутствия представителя)
(указывается(ются) должность(и) руководителя(ей),
проставляется(ются) его (их) подпись(и) (при наличии нескольких
правообладателей подписи проставляются всеми руководителями
правообладателей), указывается ее (их) расшифровка
(фамилия и инициалы)
Печать (для юридических лиц, при наличии)
Дата _____________________
<1> При оформлении заявления в нем заполняются только те
реквизиты, которые относятся к запрашиваемой Государственной
услуге и к представляемым документам.