ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Перечню документов, представляемых в целях
аттестации сил обеспечения транспортной
безопасности в орган аттестации субъектом
транспортной инфраструктуры, подразделением
транспортной безопасности или организацией,
претендующей на аккредитацию в качестве
подразделения транспортной безопасности,
устанавливаемому в соответствии с подпунктами
"а" и "б" пункта 9 Правил аттестации сил
обеспечения транспортной безопасности,
утвержденных постановлением Правительства
Российской Федерации от 26 февраля 2015 г. N 172
Форма
АНКЕТА
| Место | ||||||||||||||||||||||||||||||
| для | ||||||||||||||||||||||||||||||
| фотографии | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | Фамилия | |||||||||||||||||||||||||||||
| Имя | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура (адъюнктура), ординатура, в форме ассистентуры-стажировки (наименование образовательной или научной организации, год окончания). | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Были ли Вы судимы, когда и за что | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. Внесены ли Вы в перечень организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, в соответствии с Федеральным законом от 7 августа 2001 г. N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма" | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Выдавалось ли Вам разрешение органов внутренних дел на хранение или хранение и ношение гражданского и служебного оружия и патронов к нему. Если да, указать кем и когда | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. Проходили ли Вы ранее обучение по программам подготовки сил обеспечения транспортной безопасности. Если да, указать где и когда (наименование образовательной организации, образовательного подразделения организации) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 13. Сведения о ранее выданных и аннулированных свидетельствах об аттестации на право выполнения работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности объектов транспортной инфраструктуры и/или транспортных средств (номер, кем и когда выдано) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 14. Информация о трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и иное). | ||||||||||||||||||||||||||||||
| При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них аттестуемого лица, военную службу - с указанием должности и номера воинской части | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации | ||||||||||||||||||||||||||||
| поступления | увольнения | |||||||||||||||||||||||||||||
| 15. Ваши отец, мать, братья, сестры и дети, а также муж (жена), в том числе бывшие. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год, число, месяц и место рождения | Адрес регистрации, фактического проживания | |||||||||||||||||||||||||||
| 16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 17. Адрес регистрации, фактического проживания, контактный номер телефона (либо иной вид связи) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 18. Реквизиты документа, удостоверяющего личность, | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 19. Дополнительные сведения (участие в деятельности общественных и других организаций, другая информация, которую желаете сообщить о себе) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 20. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в допуске к аттестации на право выполнения работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности объектов транспортной инфраструктуры и/или транспортных средств, и выполнению работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись, фамилия заявителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Фотография и данные о трудовой деятельности, военной службе и об учебе аттестуемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и военной службе | ||||||||||||||||||||||||||||||
| М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись, фамилия работника кадровой службы) | ||||||||||||||||||||||||||||||