Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по интеллектуальной
собственности по предоставлению
государственной услуги
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СООТВЕТСТВУЮЩИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР ЛИБО ПЕРЕЧЕНЬ, А ТАКЖЕ В СВИДЕТЕЛЬСТВА НА ТОВАРНЫЙ ЗНАК, ЗНАК ОБСЛУЖИВАНИЯ, НА ОБЩЕИЗВЕСТНЫЙ ТОВАРНЫЙ ЗНАК, ОБ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ПРАВЕ НА НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3,125993, Российская Федерация от __________________________________ (Ф.И.О. или полное наименование и адрес __________________________________ места жительства (места нахождения) __________________________________ правообладателя) Адрес для переписки ______________ __________________________________ __________________________________ ОГРН(ОГРНИП) __________________ ИНН ___________________________ СНИЛС _________________________ КПП ___________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу внести следующие изменения в Государственный реестр товарных знаков и знаков обслуживания Российской Федерации, товарный знак N ____________________________ Перечень общеизвестных в Российской Федерации товарных знаков, общеизвестный товарный знак N ____________________________________ Государственный реестр наименований мест происхождения товаров Российской Федерации, государственная регистрация наименования места происхождения товара N _____________________________________ исключительное право на наименование места происхождения товара, свидетельство N __________________________________________________ Наименование (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) правообладателя __________________________________________________________________ (приводится прежнее наименование (Ф.И.О.)) изменено на __________________________________________________________________
(приводится новое или исправленное наименование (Ф.И.О.)) Адрес места нахождения (места жительства) изменен на __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Адрес для переписки изменен на __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Из перечня товаров и услуг исключены следующие товары (услуги) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Измененный перечень товаров и услуг __________________________________________________________________ Товарный знак преобразован в коллективный знак __________________________________________________________________ Коллективный знак преобразован в товарный знак __________________________________________________________________ Внесены следующие изменения в устав коллективного знака __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Границы географического объекта изменены __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Товарный знак изменен на следующий: __________________________________________________________________
Прошу исправить очевидную, техническую ошибку __________________________________________________________________
(приводится описание ошибки, ее место, правильное написание соответствующих сведений) Другие изменения __________________________________________________________________ (указать другие изменения) Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является __________________________________________________________________ (указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным, то дополнительно указывается его регистрационный номер) который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с внесением изменений по данному заявлению. Приложение: 1. Доверенность или ее копия, удостоверяющая полномочия представителя, на ___ л. в ___ экз. 2. Документы (копии) ______________________________ (Указываются представляемые документы, количество в них листов и количество экземпляров) 3. Изображение измененного товарного знака на __ л. в ____ экз. 4. Измененный устав коллективного знака или дополнения к нему на ____ л. в ____ экз. 5. Согласие на преобразование знака на ______ л. в ____ экз. Я согласен (согласна) на использование представленных мною персональных данных Роспатентом в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. Подпись __________________________________________________________________ (Для физических лиц) (Проставляется подпись и указывается ее расшифровка) Должность __________________________________________________________________ (Для юридических лиц) (Указывается должность руководителя, проставляется его подпись, указывается ее расшифровка) Печать (для юридических лиц при наличии) Дата _________________________ При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям