Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по интеллектуальной
собственности по предоставлению
государственной услуги
ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ЗАЧЕТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ ПОШЛИНЫ
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N | ||||||||
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) | ||||||||
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 Российская Федерация | |||||||||
ХОДАТАЙСТВО о зачете средств, поступивших в уплату пошлины или излишне уплаченной пошлины | |||||||||
Регистрационный номер ходатайства: | Дата подачи ходатайства: | ||||||||
Заявитель (Указывается полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, полный адрес места нахождения юридического лица или места жительства, (согласно учредительному документу) название страны): | |||||||||
Телефон(ы) (с кодом страны) | Телефакс(ы) (с кодом страны) | ||||||||
Представитель: | |||||||||
Адрес для переписки: | |||||||||
Плательщик (указываются Ф.И.О. или наименование) | |||||||||
Идентификаторы плательщика, указанные в документе, подтверждающем уплату пошлины: | |||||||||
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины: | |||||||||
Для российского юридического лица: | Для иностранного юридического лица: | ||||||||
ИНН: | КИО (если имеется): | ||||||||
КПП: | КПП (если имеется): | ||||||||
Для российского физического лица: | Для иностранного физического лица: | ||||||||
ИНН: | Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика: | ||||||||
СНИЛС: | |||||||||
Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика: | |||||||||
Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины за | |||||||||
, | |||||||||
(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины, номер патента и(или) номер пункта приложения к Положению о пошлинах) | |||||||||
средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины): | |||||||||
в размере | руб. по платежному документу N | от | . | ||||||
Указанная сумма ранее была уплачена | |||||||||
по заявке N | по патенту N | ||||||||
по свидетельству N | по государственной регистрации распоряжения исключительным правом N | ||||||||
(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины) | |||||||||
за | |||||||||
(указать наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина) | |||||||||
Приложение к ходатайству: | Количество экз. | Количество стр. | |||||||
Копия документа, подтверждающего уплату пошлины N | |||||||||
от | (представляется по инициативе заявителя) | ||||||||
Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (с изменениями) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. | |||||||||
Подпись | |||||||||
(Подпись, Ф.И.О. плательщика и дата подписи) |