Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по интеллектуальной
собственности по предоставлению
государственной услуги
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ПРАВА
НА ТОВАРНЫЙ ЗНАК, ЗНАК ОБСЛУЖИВАНИЯ, КОЛЛЕКТИВНЫЙ ЗНАК
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 ---------------------------------- от __________________________________ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или полное наименование и адрес __________________________________ места жительства, места нахождения __________________________________ правообладателя Адрес для переписки ________________________ __________________________________ ОГРН (ОГРНИП) ____________________ ИНН ______________________________ КПП ______________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу продлить срок действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак N _____________________ на: ______________________________________________________________ (указывается срок, на который испрашивается продление) Срок действия исключительного права истекает _____________________ (указывается число, месяц, год) Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является: _________________________________________________________________, (указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер) который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с продлением срока действия свидетельства об исключительном праве на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак. Уплачена пошлина по п. 2.35 приложения к Положению о пошлинах. Уплачена пошлина по п. 2.36 приложения к Положению о пошлинах. Сведения о плательщике ___________________________________________ (указывается ФИО или наименование юридического лица) Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины: Для российского юридического Для иностранного юридического лица: лица: ИНН: КИО (если имеется): КПП: КПП (если имеется): Для российского физического Для иностранного физического лица: лица: ИНН: Серия, номер и вид документа, СНИЛС: удостоверяющего личность Серия, номер и вид документа, плательщика: удостоверяющего личность плательщика: Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. Приложение: документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины (представляется по инициативе заявителя); доверенность; документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя: не являющегося патентным поверенным являющегося патентным поверенным. При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты. Подпись __________________________________________________________________ (Для физических лиц) (Проставляется подпись и указывается ее расшифровка) Должность __________________________________________________________________ (Для юридических лиц) (Указывается должность руководителя, проставляется его подпись, указывается ее расшифровка) Печать (для юридических лиц при наличии) Дата ___________________________________