Форма 21 дсо-пфр

"Акт совместной сверки расчетов по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеням и штрафам" (приложение N 1 к Постановлению Правления ПФ РФ от 22.12.2015 N 512П)
Редакция от 22.12.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня признания утратившим силу Приказа Минтруда РФ от 21.11.2013 N 692н (пункт 2 Постановления Правления ПФ РФ от 22.12.2015 N 512п)

Приложение N 1
к постановлению Правления ПФР
от 22 декабря 2015 г. N 512п

                                                   Форма 21дсо-ПФР
 
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
                     Федерации (далее - ПФР))
__________________________________________________________________
  (полное наименование организации (обособленного подразделения))
__________________________________________________________________

     (регистрационный номер в территориальном органе ПФР)
__________________________________________________________________
(адрес местонахождения организации (обособленного подразделения))
 
                             АКТ
СОВМЕСТНОЙ   СВЕРКИ   РАСЧЕТОВ   ПО   ВЗНОСАМ   НА  ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ
          СОЦИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ, ПЕНЯМ И ШТРАФАМ
 
от _______________                            N __________________
 
Должностное   лицо   территориального   органа ПФР, осуществляющее
сверку   расчетов   по   взносам   на   дополнительное  социальное
обеспечение, пеням и штрафам:
__________________________________________________________________
           (должность, Ф.И.О., контактный телефон)
 
и  плательщик  взносов  на  дополнительное  социальное обеспечение
(уполномоченный представитель)
__________________________________________________________________
                   (Ф.И.О., контактный телефон)
 
произвели  совместную сверку расчетов по взносам на дополнительное
социальное обеспечение, пеням и штрафам в ПФР за период
с ______________ по ______________ по состоянию на ______________.
      (дата)            (дата)                         (дата)
 
N п/п
 
      Расчеты
 
 По данным 
плательщика 
 страховых 
  взносов
 
   По данным 
территориального 
   органа ПФР 
Расхождение 
   между 
  данными
1
 
2 
3 
4 
5 
1.
 
По взносам на 
дополнительное 
социальное 
обеспечение:
 
 
 
 
1.1.
 
задолженность, 
всего
 
 
 
 
 
 
в том числе: 
 
 
 
1.1.1.
 
недоимка (кроме 
приостановленных 
к взысканию)
 
 
 
 
1.1.2.
 
приостановленные 
к взысканию 
 
 
 
1.2.
 
излишне 
уплаченные взносы
 
 
 
 
2.
 
По пеням 
 
 
 
2.1.
 
задолженность, всего
 
 
 
 
 
в том числе: 
 
 
 
2.1.1.
 
задолженность (кроме 
приостановленных 
к взысканию) 
 
 
 
2.1.2.
 
приостановленные 
к взысканию 
 
 
 
2.2.
 
излишне 
уплаченные пени 
 
 
 
3.
 
По штрафам: 
 
 
 
3.1.
 
задолженность, всего 
 
 
 
 
 
в том числе: 
 
 
 
3.1.1.
 
задолженность (кроме 
приостановленных 
к взысканию) 
 
 
 
3.1.2.
 
приостановленные 
к взысканию 
 
 
 
3.2.
 
излишне уплаченные 
штрафы 
 
 
 
4.
 
Денежные средства, 
списанные с расчетных 
счетов плательщиков, 
но не зачисленные 
на счета по учету 
доходов бюджетов
 
 
 
 
5.
 
Невыясненные платежи 
 
 
 
 
Должностное лицо территориального органа ПФР,
осуществляющее сверку расчетов __________ ____________ ___________
                               (подпись)    (Ф.И.О.)     (дата)
 
Согласовано  плательщиком  взносов  на  дополнительное  социальное
обеспечение ______________________________________________________
                  ("с разногласиями" или "без разногласий")
Способ получения документа _______________________________________
                            ("лично" или "почтовым отправлением")
Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение
_____________ ________________________________________ ___________
  (подпись)                  (Ф.И.О.)                     (дата)
 
Уполномоченный представитель
плательщика взносов
на дополнительное социальное
обеспечение                   __________ _______________ _________
                               (подпись)     (Ф.И.О.)     (дата)
 
Документ,   подтверждающий   полномочия  представителя плательщика
взносов на дополнительное социальное обеспечение _________________
__________________________________________________________________