Форма 21-ПФР

"Акт совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам" (приложение N 1 к Постановлению Правления ПФ РФ от 22.12.2015 N 511П)
Редакция от 22.12.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня признания утратившим силу Приказа Минтруда РФ от 04.12.2013 N 712н (пункт 2 Постановления Правления ПФ РФ от 22.12.2015 N 511п)

Похожие формы:
  — Форма 21-ПФР от 04.12.2013 (ред. от 07.09.2015)
  — Форма 21-ПФР от 11.12.2009

Приложение N 1
к постановлению Правления ПФР
от 22 декабря 2015 г. N 511п
Форма 21-ПФР
 
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
 
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
 
 
(регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов)
 
(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения), адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица)
АКТ
совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам
от
 
 N
 
Должностное лицо органа контроля за уплатой страховых взносов, осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам,
 
(Ф.И.О., телефон)
и плательщик страховых взносов
 
(Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя, физического лица (законного или уполномоченного представителя), телефон)
произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование, пеням и штрафам в Пенсионный фонд Российской Федерации, по страховым взносам на обязательное медицинское страхование (далее - ОМС), пеням и штрафам в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, по страховым взносам на ОМС, пеням и штрафам, ранее зачислявшиеся в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года) за период
с
 
 по
 
 по состоянию на
 
 :
(дата) (дата) (дата)
(в рублях и копейках)
N п/п
Расчеты
Пенсионный фонд Российской Федерации
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
на страховую пенсию
на накопительную пенсию
по дополнительным тарифам
на ОМС работающего населения, поступающие от плательщиков
на ОМС работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты ТФОМС (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
расхождение между данными
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
расхождение между данными
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
расхождение между данными
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
расхождение между данными
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
расхождение между данными
по данным плательщика страховых взносов
по данным органа контроля за уплатой страховых взносов
расхождение между данными
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
1.
По страховым взносам:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.
задолженность, всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.1.
недоимка (кроме приостановленных к взысканию, отсроченных (рассроченных))
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.2.
отсроченные (рассроченные) платежи
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.1.3.
приостановленные к взысканию
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.2.
излишне уплаченные
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.3.
излишне взысканные
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.
По пеням:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.
задолженность, всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.1.
задолженность (кроме приостановленных к взысканию, отсроченных (рассроченных))
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.2.
отсроченные (рассроченные) платежи
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.3.
приостановленные к взысканию
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.2.
излишне уплаченные
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.3.
излишне взысканные
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.
По процентам (проценты по графикам действующих отсрочек (рассрочек))
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.1.
задолженность
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.2.
излишне уплаченные
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.3.
излишне взысканные
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.
По штрафам:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.1.
задолженность, всего
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.1.1.
задолженность (кроме приостановленных к взысканию, отсроченных (рассроченных))
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.1.2.
отсроченные (рассроченные) платежи
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.1.3.
приостановленные к взысканию
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.2.
излишне уплаченные
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.3.
излишне взысканные
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5.
Денежные средства, списанные со счетов плательщика страховых взносов, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6.
Невыясненные платежи
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(должность должностного лица органа контроля за уплатой страховых взносов, осуществляющего сверку расчетов) (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Согласовано плательщиком страховых взносов
 
("с разногласиями" или "без разногласий")
Способ получения документа
 
("лично" или "почтовым отправлением")
 
 
 
 
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)) *
 (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов
 
 
 
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов
 
 
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов
 
 
 
 
 
* Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).