Форма М-52

"НПС соцсферазаказ-наряд на изготовление зубных протезов" (утв. Приказом Минздрава СССР от 11.02.72 N 107)
Редакция от 11.02.1972 — Документ не действует
Форма N М-52
Учреждение
 
ЗАКАЗ-НАРЯД N
 
"
 
"
 
19
 
г. НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
Фамилия, и.о. пациента
 
Д N истории болезни
 
Адрес
 
тел.
 
Наименование зубных протезов
Конструктивные сведения о протезе
Заказано
Исполнено
количество
стоимость по прейскур.
количество
стоимость по прейскур.
Съемный протез:
 
 
 
 
 
Кламмеры
 
 
 
 
 
Бюгели
 
 
 
 
 
Несъемный протез:
 
 
 
 
 
Коронки
 
 
 
 
 
Зуб литой
 
 
 
 
 
Зуб литой с фасеткой
 
 
 
 
 
др. виды
 
 
 
 
 
Итого Х Х
Стоимость драгоценных металлов Х Х
Всего Х Х
Исполнители заказа: Приемщик:
Врач
 
 
фамилия подпись
Зубной техник
 
фамилия
Изготовленный по настоящему заказу зубной протез весом
 
граммов получил
 
 
подпись пациента-заказчика
"
 
"
 
19
 
г.
Назначение на прием
Индивидуальная ложка
Слепок
Прикус
Примерка
Сдача протеза
дата
час
дата
час
дата
час
дата
час
дата
час
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отметка о расчетах наличными деньгами
Получено - возвращено
Дата
N документа
Сумма
Подпись медрегистратора-кассира
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отметки о расчетах по золоту в деньгах
Получено - возвращено
Дата
N документа
Сумма
Подпись приемщика
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Вес золотого протеза
 
Вес (граммов)
Подписи
техника
приемщика
Примерка первая
 
 
 
-"- вторая
 
 
 
Готовый протез
 
 
 
Изготовленный по настоящему заказу-наряду
Зубной протез: Сдал зубной техник
 
подпись
Принял приемщик
 
подпись
"
 
"
 
19
 
г.