Форма М-63

"Квитанция" (утв. Приказом Минздрава СССР от 11.02.72 N 107)
Редакция от 11.02.1972 — Документ не действует
Форма N М-63
Учреждение
 
КВИТАНЦИЯ N
 
"
 
"
 
19
 
г.
Получено от пациента
 
фамилия, и.о.
N истории болезни
 
по заказу-наряду N
 
"
 
"
 
19
 
г.
 
Сумма
1. В уплату стоимости золота
аванс
 
 
 
 
 
 
 
 
в окончательный расчет
 
 
 
 
 
 
 
 
2. За зубопротезные работы
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. За переработку золота и пересылку его на завод из
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
расчета
 
коп. за грамм, а всего за ____
 
граммов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
 
Сумма
 
руб.
 
коп.
 
прописью
Получил медицинский регистратор-кассир
 
подпись
Уплатил пациент-заказчик
 
подпись