Форма М-60

"Требование на возврат из кладовой излишне полученных драгоценных металлов пациенту по заказу-наряду" (утв. Приказом Минздрава СССР от 11.02.72 N 107)
Редакция от 11.02.1972 — Документ не действует
Форма N М-60
Учреждение
 
ТРЕБОВАНИЕ N
 
"
 
"
 
19
 
г.
НА ВОЗВРАТ ИЗ КЛАДОВОЙ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДРАГОЦЕННЫХ МЕТАЛЛОВ ПАЦИЕНТУ
ПО ЗАКАЗУ-НАРЯДУ N
 
"
 
"
 
19
 
г.
Пациент-заказчик
 
фамилия, и.о.
N истории болезни
 
Наименование драгоценного металла
В каком виде
Проба
Лигатурный вес (граммов)
Цена за грамм
Сумма
Золото
 
 
 
900
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-"-
 
 
 
 
 
750
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-"-
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
Х
 
Х
 
Сумма
 
руб.
 
коп.
 
прописью
Главный врач учреждения
 
подпись
Указанные драгоценные металлы
выдал приемщик
 
подпись
Указанные драгоценные металлы
получил пациент
 
подпись