Форма М-54

"Приемная квитанция" (утв. Приказом Минздрава СССР от 11.02.72 N 107)
Редакция от 11.02.1972 — Документ не действует
Форма N М-54
Учреждение
 
ПРИЕМНАЯ КВИТАНЦИЯ N
 
"
 
"
 
19
 
г.
Принято от пациента
 
фамилия, и.о.
N истории болезни
 
по заказу-наряду N
 
"
 
"
 
19
 
г. драгоценных металлов в кладовую
учреждения для изготовления зубного протеза
вид протеза
Наименование драгоценного металла
В каком виде
Проба
Лигатурный вес (граммов)
Цена за грамм
Сумма
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
Х
 
Х
 
Сумма
 
руб.
 
коп.
 
прописью
Стоимость переработки и пересылки металла в сумме
 
руб.
 
коп. получена от
пациента по квитанции N
 
"
 
"
 
19
 
г.
Указанные драгоценные металлы
сдал пациент
 
подпись
Указанные драгоценные металлы
принял приемщик
 
подпись