Справка о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального налогового вычета либо подтверждении факта получения налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового вычета, указанного в подпункте 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации

                                      "__" _________ 20__ г. N ___
 
                             СПРАВКА
          О ПОДТВЕРЖДЕНИИ НЕПОЛУЧЕНИЯ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОМ
         СОЦИАЛЬНОГО НАЛОГОВОГО ВЫЧЕТА ЛИБО ПОДТВЕРЖДЕНИИ
             ФАКТА ПОЛУЧЕНИЯ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОМ СУММЫ
         ПРЕДОСТАВЛЕННОГО СОЦИАЛЬНОГО НАЛОГОВОГО ВЫЧЕТА,
           УКАЗАННОГО В ПОДПУНКТЕ 4 ПУНКТА 1 СТАТЬИ 219
             НАЛОГОВОГО КОДЕКСА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
                           ЗА ____ ГОД
 
__________________________________________________________________
             (наименование и код налогового органа)
__________________________________________________________________
в   соответствии  с  подпунктом  4 пункта 1 статьи 213 и пунктом 2
статьи 213.1 Налогового кодекса Российской Федерации  подтверждает
факт ______________________ <1> налогоплательщиком _______________
__________________________________________________________________
              (ИНН <2>, фамилия, имя, отчество <2>,
__________________________________________________________________

   данные    документа,    удостоверяющего    личность,   адрес
__________________________________________________________________
                        место жительства)

   социального  налогового вычета, указанного в подпункте 4 пункта
1  статьи  219  Налогового  кодекса  Российской Федерации, в части
уплаченных им взносов по договору <3> ____________________________
________________________________  от ____________ N _____________,
         (вид договора)                 (дата)         (номер)
заключенному с ___________________________________________________
                       (ИНН/КПП, наименование организации)
__________________________________________________________________
в сумме <4> ______________________________________________________
                            (цифрами и прописью)
__________________________________________________________________
Справка выдана налогоплательщику _________________________________
                                      (ИНН <2>, фамилия, имя,
                                           отчество <2>,
__________________________________________________________________
 
для представления налоговому агенту ______________________________
                                                (ИНН/КПП,
__________________________________________________________________
                    наименование   организации)
 
__________________/_________________/____________________________/
(должностное лицо      (подпись)     (фамилия, имя, отчество <2>)
налогового органа)
 

<1> Указать факт "неполучения" или "получения"
<2> ИНН и отчество указываются при наличии
<3>   Указать   вид   договора  "добровольного страхования жизни",
"добровольного  пенсионного  страхования"  или "негосударственного
пенсионного обеспечения"
<4> Заполняется в случае получения социального налогового вычета