ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к приказу
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 29 декабря 2015 г. N 642
Форма
Бланк территориального
органа Фонда социального страхования ___________________________
Российской Федерации (полное наименование банка
(филиала банка))
___________________________
(ИНН, КПП, БИК)
___________________________
(адрес места нахождения)
Запрос о представлении выписок по операциям на счетах
от ____________ N _______
В соответствии с частями 6.1 и 6.2 статьи 24 Федерального закона
от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд
Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской
Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования" (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ),
в связи с ________________________________________________________
(мотивировочная часть запроса)
Вам необходимо представить в отношении
__________________________________________________________________
(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
(указываются номера всех счетов, по которым запрашиваются выписки) за период с _______________________ по ___________________________
за период с _______________________ по ___________________________ Данные выписки необходимо представить в течение трех дней со дня получения настоящего запроса в __________________________________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) по адресу: _______________________________________________________ (адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) Контактный телефон должностного лица территориального органа Фонда: ___________________________________________________________ Непредставление банком (филиалом банка) справок о наличии счетов в банке (филиале банка) и (или) об остатках денежных средств на счетах, выписок по операциям на счетах организаций, индивидуальных предпринимателей в орган контроля за уплатой страховых взносов в соответствии с частью 6.1 статьи 24 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, а также представление справок (выписок) с нарушением срока или справок (выписок), содержащих недостоверные сведения, влечет ответственность банков, предусмотренную статьей 49.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ. Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации ____________________ ____________ (Ф.И.О.) (подпись) МП Запрос о представлении выписок по операциям на счетах получил: __________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность уполномоченного представителя банка, полное наименование банка (филиала банка)) ______________________ ____________________ (подпись) (дата)
<*> Нужное отметить знаком X.