Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по интеллектуальной
собственности по предоставлению
государственной услуги
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕЕСТРЫ ПРОГРАММ ДЛЯ ЭЛЕКТРОННЫХ ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫХ МАШИН, БАЗ ДАННЫХ, ТОПОЛОГИЙ ИНТЕГРАЛЬНЫХ МИКРОСХЕМ, А ТАКЖЕ В СВИДЕТЕЛЬСТВА О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭЛЕКТРОННЫХ ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫХ МАШИН, БАЗЫ ДАННЫХ, ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ
| ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N |
| (заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) |
| | В Федеральную службу по
интеллектуальной собственности
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-3,125993 |
| от | |
| | фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) или полное |
| | |
| | наименование и адрес места жительства,
места нахождения |
| | |
| | правообладателя(ей) |
| Адрес для переписки | |
 ОГРН, ОГРНИП __________________________________________________ | КПП _____________________________________________________________ |
| ИНН ____________________________________________________________ | СНИЛС __________________________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу внести следующие изменения в:
Реестр программ для ЭВМ Реестр баз данных Реестр топологий интегральных микросхем и в свидетельство
| свидетельство о государственной регистрации N | |
| Наименование (фамилия, имя, отчество) правообладателя | |
| | |
| (приводится прежнее наименование, Ф.И.О.) |
| изменено на | |
| | (приводится новое или исправленное наименование, Ф.И.О.) |
|
| Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) автора |
| |
| (приводятся прежние Ф.И.О.) |
| изменено на | |
| | (приводятся новые или исправленные Ф.И.О.) |
Адрес места нахождения, места жительства правообладателя автора
| изменен на | |
| | (сведения в свидетельство не вносятся) |
Адрес для переписки изменен на
| Прошу исправить очевидную, техническую ошибку | |
| | |
| (приводится описание ошибки, ее место, правильное написание соответствующих сведений) |
| Другие изменения | |
| Настоящим также уведомляю, что моим представителем является |
| |
| (указывается Ф.И.О. представителя; для патентного поверенного также указывается регистрационный номер) |
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с внесением изменений в регистрацию.
| Приложение: | 1. Доверенность (копия), удостоверяющая полномочия представителя, на ___ л. в ___ экз. |
| | 2. Документы (копии) | |
| | | (Указываются представляемые документы, количество в них листов и количество экз.) |
Подпись
| (Для физических лиц) | (Проставляется подпись и указывается ее расшифровка) |
Должность
| (Для юридических лиц) | (Указывается должность руководителя, проставляется его подпись, указывается ее расшифровка) |
Печать (для юридических лиц при наличии)
Дата подписания заявления (для физических и юридических лиц):
"__" ____________ 20__ г.
При оформлении заявления заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям