Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ Роструда от 30.10.2014 N 384
Указания по заполнению данной формы установлены документом:
ПРИКАЗ Роструда от 30.10.2014 N 384
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Приложение N 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
к Приказу Роструда от 30.10.2014 N 384 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОВЕДЕНИЯ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование субъекта Российской Федерации) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
за | полугодие 20 | года | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N строки |
Отрасль
(подотрасль) экономики |
Количество
организаций, в которых проведена специальная оценка условий труда |
Количество
рабочих мест и численность работников, занятых на этих рабочих местах |
Количество рабочих мест и численность занятых
на них работников по классам (подклассам) условий труда из числа рабочих
мест, указанных в графе 5 (единиц) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
класс 1 |
класс
2 |
класс
3 |
класс
4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
всего |
в
том числе на которых проведена специальная оценка условий труда |
3.1 |
3.2 |
3.3 |
3.4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
Субъект
Российской Федерации (всего) |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.1 |
количество
рабочих мест (ед.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.2 |
количество
работников, занятых на рабочих местах (чел.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.2.1 |
из
них женщин |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.2.2 |
из
них в возрасте до 18 лет |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.2.3 |
из
них инвалидов |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 |
Сельское
хозяйство, охота и лесное хозяйство, рыбоводство и рыболовство |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1 |
количество
рабочих мест (ед.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2 |
количество
работников, занятых на рабочих местах (чел.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2.1 |
из
них женщин |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2.2 |
из
них в возрасте до 18 лет |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2.3 |
из
них инвалидов |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 |
Добыча
полезных ископаемых |
30 |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.1 |
количество
рабочих мест (ед.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2 |
количество
работников, занятых на рабочих местах (чел.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2.1 |
из
них женщин |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2.2 |
из
них в возрасте до 18 лет |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2.3 |
из
них инвалидов |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 |
Обрабатывающие
производства |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.1 |
количество
рабочих мест (ед.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.2 |
количество
работников, занятых на рабочих местах (чел.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.2.1 |
из
них женщин |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.2.2 |
из
них в возрасте до 18 лет |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.2.3 |
из
них инвалидов |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 |
Обеспечение
электрической энергией, газом и паром; кондиционирование воздуха |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5.1 |
количество
рабочих мест (ед.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5.2 |
количество
работников, занятых на рабочих местах (чел.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5.2.1 |
из
них женщин |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5.2.2 |
из
них в возрасте до 18 лет |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5.2.3 |
из
них инвалидов |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 |
Водоснабжение;
водоотведение, организация сбора и утилизации отходов, деятельность по
ликвидации загрязнений |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6.1 |
количество
рабочих мест (ед.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6.2 |
количество
работников, занятых на рабочих местах (чел.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6.2.1 |
из
них женщин |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6.2.2 |
из
них в возрасте до 18 лет |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6.2.3 |
из
них инвалидов |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 |
Строительство |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.1 |
количество
рабочих мест (ед.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.2 |
количество
работников, занятых на рабочих местах (чел.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.2.1 |
из
них женщин |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.2.2 |
из
них в возрасте до 18 лет |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.2.3 |
из
них инвалидов |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 |
Торговля
оптовая и розничная; ремонт автотранспортных средств и мотоциклов |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8.1 |
количество
рабочих мест (ед.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8.2 |
количество
работников, занятых на рабочих местах (чел.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8.2.1 |
из
них женщин |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8.2.2 |
из
них в возрасте до 18 лет |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8.2.3 |
из
них инвалидов |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9 |
Транспортировка
и хранение |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.1 |
количество
рабочих мест (ед.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.2 |
количество
работников, занятых на рабочих местах (чел.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.2.1 |
из
них женщин |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.2.2 |
из
них в возрасте до 18 лет |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.2.3 |
из
них инвалидов |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10 |
Деятельность
гостиниц и предприятий общественного питания |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.1 |
количество
рабочих мест (ед.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.2 |
количество
работников, занятых на рабочих местах (чел.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.2.1 |
из
них женщин |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.2.2 |
из
них в возрасте до 18 лет |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.2.3 |
из
них инвалидов |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11 |
Деятельность
в области информации и связи |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.1 |
количество
рабочих мест (ед.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.2 |
количество
работников, занятых на рабочих местах (чел.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.2.1 |
из
них женщин |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.2.2 |
из
них в возрасте до 18 лет |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.2.3 |
из
них инвалидов |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12 |
Деятельность
финансовая и страховая |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12.1 |
количество
рабочих мест (ед.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12.2 |
количество
работников, занятых на рабочих местах (чел.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12.2.1 |
из
них женщин |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12.2.2 |
из
них в возрасте до 18 лет |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12.2.3 |
из
них инвалидов |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13 |
Деятельность
по операциям с недвижимым имуществом |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13.1 |
количество
рабочих мест (ед.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13.2 |
количество
работников, занятых на рабочих местах (чел.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13.2.1 |
из
них женщин |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13.2.2 |
из
них в возрасте до 18 лет |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13.2.3 |
из
них инвалидов |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14 |
Деятельность
профессиональная, научная и техническая |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14.1 |
количество
рабочих мест (ед.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14.2 |
количество
работников, занятых на рабочих местах (чел.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14.2.1 |
из
них женщин |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14.2.2 |
из
них в возрасте до 18 лет |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14.2.3 |
из
них инвалидов |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15 |
Деятельность
административная и сопутствующие дополнительные услуги |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15.1 |
количество
рабочих мест (ед.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15.2 |
количество
работников, занятых на рабочих местах (чел.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15.2.1 |
из
них женщин |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15.2.2 |
из
них в возрасте до 18 лет |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15.2.3 |
из
них инвалидов |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16 |
Государственное
управление и обеспечение военной безопасности; социальное обеспечение |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16.1 |
количество
рабочих мест (ед.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16.2 |
количество
работников, занятых на рабочих местах (чел.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16.2.1 |
из
них женщин |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16.2.2 |
из
них в возрасте до 18 лет |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16.2.3 |
из
них инвалидов |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17 |
Образование |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.1 |
количество
рабочих мест (ед.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.2 |
количество
работников, занятых на рабочих местах (чел.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.2.1 |
из
них женщин |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.2.2 |
из
них в возрасте до 18 лет |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17.2.3 |
из
них инвалидов |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18 |
Деятельность
в области здравоохранения и социальных услуг |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18.1 |
количество
рабочих мест (ед.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18.2 |
количество
работников, занятых на рабочих местах (чел.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18.2.1 |
из
них женщин |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18.2.2 |
из
них в возрасте до 18 лет |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18.2.3 |
из
них инвалидов |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19 |
Деятельность
в области культуры, спорта, организации досуга и развлечений |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.1 |
количество
рабочих мест (ед.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.2 |
количество
работников, занятых на рабочих местах (чел.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.2.1 |
из
них женщин |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.2.2 |
из
них в возрасте до 18 лет |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.2.3 |
из
них инвалидов |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20 |
Предоставление
прочих видов услуг |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20.1 |
количество
рабочих мест (ед.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20.2 |
количество
работников, занятых на рабочих местах (чел.) |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20.2.1 |
из
них женщин |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20.2.2 |
из
них в возрасте до 18 лет |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20.2.3 |
из
них инвалидов |
* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* Не заполняется. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель государственной инспекции труда | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
(дата) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Должностное лицо, ответственное за составление формы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
(дата) |
(номер контактного телефона) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||