Форма заявления о возврате излишне уплаченного (взысканного) утилизационного сбора в отношении колесных транспортных средств (шасси) и (или) прицепов к ним

(приложение N 4 к Правилам, утв. Постановлением Правительства РФ от 26.12.2013 N 1291)
Редакция от 06.02.2016 — Действует с 10.02.2016
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 7 дней после дня официального опубликования Постановления Правительства РФ от 26.12.2013 N 1291

Приложение N 4
к Правилам взимания, исчисления,
уплаты и взыскания утилизационного
сбора в отношении колесных транспортных
средств (шасси) и прицепов к ним
а также возврата и зачета излишне
уплаченных или излишне взысканных
сумм этого сбора
(в ред. Постановления Правительства РФ от 06.02.2016 N 81)

                        ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
           О ВОЗВРАТЕ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОГО (ВЗЫСКАННОГО)
      УТИЛИЗАЦИОННОГО СБОРА В ОТНОШЕНИИ КОЛЕСНЫХ ТРАНСПОРТНЫХ
            СРЕДСТВ (ШАССИ) И (ИЛИ) ПРИЦЕПОВ К НИМ
 
                         В _______________________________________
                            (указывается наименование таможенного
                              (код налогового) органа, в который
                                    представляется заявление)
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате излишне уплаченного (взысканного) утилизационного сбора
             в отношении колесных транспортных средств
                    (шасси) и (или) прицепов к ним
 
__________________________________________________________________
(указывается наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП
 адрес организации или инициалы, фамилия, адрес физического лица)
__________________________________________________________________
просит вернуть на банковский счет ________________________________
                                   (указывается номер банковского
                                               счета)
__________________________________________________________________
 излишне уплаченный (взысканный) утилизационный сбор, уплаченный
__________________________________________________________________
    (указывается наименование и организационно-правовая форма
    организации, уплатившей утилизационный сбор, или инициалы,
    фамилия физического лица, уплатившего утилизационный сбор)
по платежным документам __________________________________________
                            (указываются номер, дата и размер
                                  утилизационного сбора)
и исчисленный <1> _______________________________________________,
                       (указывается номер приходного ордера
                    (при наличии) либо иной документ, в котором
                     отражено исчисление утилизационного сбора)
в связи с ________________________________________________________
           (указывается факт, в соответствии с которым возникла
            излишняя уплата (взыскание) утилизационного сбора)
в размере _______________________________________________________.
              (размер денежных средств, подлежащих возврату)
 
Перечень прилагаемых документов: 1) _____________________________;
                                       (указываются документы,
                                       прилагаемые к заявлению)
                                 2) _____________________________.
 
___________________________________ __________ ___________________
 (подпись руководителя организации   (подпись) (инициалы, фамилия)
   или уполномоченного от имени
      организации лица либо
        физического лица)
 
"__" ______________ 20__ г.
 
М.П. <2>

<1> Не заполняется в случае, если утилизационный сбор ошибочно перечислен на счет Федерального казначейства. <2> Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать.