Приложение N 3
к Порядку проведения проверок при
осуществлении государственного
строительного надзора и выдачи заключений
о соответствии построенных,
реконструированных, отремонтированных
объектов капитального строительства
требованиям технических регламентов (норм
и правил), иных нормативных правовых
актов и проектной документации
(РД-11-04-2006),
утвержденному приказом Федеральной
службы по экологическому.
технологическому и атомному надзору
от 26 декабря 2006 г. N 1129
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 14.07.2015 N 273)
(Рекомендуемый образец) __________________________________________________________________
(наименование органа государственного строительного надзора) УТВЕРЖДАЮ ___________________________________________________ (руководитель либо лицо, исполняющее его обязанности либо лицо, которое в соответствии с его полномочиями и распределением обязанностей курирует осуществление государственного строительного надзора) __________________ _____________________________ (подпись) (расшифровка подписи) "___" ________ 20__ г. Номер дела ________________ Экземпляр ______________ 1. Застройщик, технический заказчик ______________________________ (наименование застройщика, __________________________________________________________________
технического заказчика (при наличии технического заказчика), __________________________________________________________________ номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, __________________________________________________________________ ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество застройщика или технического заказчика, __________________________________________________________________ паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) 2. Объект капитального строительства _____________________________ (наименование объекта __________________________________________________________________ капитального строительства в соответствии с проектной __________________________________________________________________ документацией,краткие проектные характеристики, описание этапа __________________________________________________________________ строительства, реконструкции, если разрешение выдается на этап строительства, реконструкции) 3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства _____ __________________________________________________________________ (почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) 4. Разрешение на строительство объекта капитального строительства __________________________________________________________________ (номер и дата выдачи, __________________________________________________________________ кем выдано, срок действия) 5. Положительное заключение экспертизы проектной документации, если проектная документация объекта капитального строительства подлежит экспертизе в соответствии с требованиями статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации (указание на применение типовой проектной документации или ее модификации, включенной в реестр типовой проектной документации) ______________ (номер и дета выдачи, __________________________________________________________________ кем выдано) 6. Положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной документации если проектная документация объекта капитального строительства подлежит государственной экологической экспертизе _________________________________________ (номер и дата выдачи, __________________________________________________________________ кем выдано) 7. Начало строительства, реконструкции ___________________________ (дата начала работ) 8. Окончание строительства, реконструкции ________________________ (дата окончания работ) 9. Основания для внесения изменений в программу проведения проверок _________________________________________________________ (заполняется __________________________________________________________________ в случае внесения изменений) ПРОГРАММА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОВЕРОК
____________________ ________________________ __________________
(подпись) (расшифровка подписи) (должность) Согласовано: ____________________ ______________________ ____________________ (лицо, назначенное (подпись) (расшифровка подписи)
ответственным
за исполнение
распоряжения о
назначений ответственного за
осуществление государственного строительного надзора
по объекту) Один экземпляр Программы проведения проверок получил: (заполняется представителем застройщика или технического заказчика с указанием реквизитов документа о представительстве) "___" _________ 20__ г. ___________________ _____________ ______________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)