Сведения о финансовых показателях деятельности страхового брокера

(Форма по ОКУД 0420104) (утв. указанием ЦБ РФ от 19.12.2014 N 3499-У)
Редакция от 07.12.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня вступления в силу приказа Министерства финансов Российской Федерации о признании утратившим силу приказа Министерства финансов Российской Федерации от 11 мая 2006 года N 76н (пункт 5 Указания ЦБ РФ от 19.12.2014 N 3499-У).

(в ред. Указания ЦБ РФ от 07.12.2015 N 3882-У)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела (ЕГРССД)
 
 
 
 
СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВЫХ ПОКАЗАТЕЛЯХ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВОГО БРОКЕРА
за январь -
 
 20
 
 г.
Полное наименование организации/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (последнее - при наличии)
 
 
Почтовый адрес
 
Код формы по ОКУД 0420104
Квартальная
тыс. руб.
Раздел 1. Собственные средства страхового брокера - юридического лица
Наименование показателя
Код строки
На начало отчетного года
На конец отчетного периода
1
2
3
4
Уставный капитал
100
 
 
Собственные акции (доли), выкупленные у акционеров (участников)
110
(
 
)
(
 
)
Переоценка внеоборотных активов
120
 
 
Добавочный капитал (без переоценки)
130
 
 
Резервный капитал
140
 
 
Нераспределенная прибыль (непокрытый убыток)
150
 
 
Итого собственных средств
160
 
 
Справочно
 
 
 
Заемные средства
200
 
 
Раздел 2. Денежные средства и банковские вклады (депозиты) страхового брокера
Подраздел 2.1. Денежные средства страхового брокера
Номер строки
ИНН/TIN кредитной организации
Регистрационный номер кредитной организации (код СВИФТ)
Код страны регистрации кредитной организации
Наименование кредитной организации
Код валюты денежных средств
Стоимость денежных средств на конец отчетного периода
всего
из нее на специальном банковском счете
1
2
3
4
5
6
7
8
2.1.1. Денежная наличность
1
X
X
X
X
 
 
X
2
X
X
X
X
 
 
X
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
X
X
X
X
X
 
X
2.1.2. Денежные средства на счетах в кредитных организациях
1
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
X
X
X
X
X
 
 
2.1.3. Прочие денежные средства
1
X
X
X
X
 
 
X
2
X
X
X
X
 
 
X
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
X
X
X
X
X
 
X
Итого по подразделу 2.1
X
X
X
X
X
 
X
Подраздел 2.2. Банковские вклады (депозиты) страхового брокера
Номер строки
ИНН/TIN кредитной организации
ОГРН кредитной организации
Код страны регистрации кредитной организации
Наименование кредитной организации
Код валюты банковского вклада (депозита)
Стоимость банковского вклада (депозита) на конец отчетного периода
всего
из нее стоимость вклада, удостоверенного депозитным сертификатом
1
2
3
4
5
6
7
8
1
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого по подразделу 2.2
X
X
X
X
X
 
 
Раздел 3. Сведения о банковских гарантиях, полученных страховым брокером
Номер строки
ИНН/TIN кредитной организации, выдавшей банковскую гарантию
Регистрационный номер кредитной организации (код СВИФТ)
Код страны регистрации кредитной организации
Наименование кредитной организации
Код валюты банковской гарантии
Сумма банковской гарантии
Дата начала срока действия банковской гарантии
Дата окончания срока действия банковской гарантии
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
X
X
X
X
X
 
X
X
Раздел 4. Доходы и расходы страхового брокера
Наименование показателя
Код строки
За отчетный период
За соответствующий отчетный период предыдущего года
1
2
3
4
Вознаграждение по договорам об оказании услуг стрелового брокера
100
 
 
Вознаграждение за оказание иных услуг по страхованию
110
 
 
Процентные доходы
120
 
 
Прочие доходы
130
 
 
Расходы по договорам об оказании услуг страхового брокера
140
(...)
(...)
Расходы по оказанию иных услуг по страхованию
150
(...)
(...)
Процентные расходы
160
(...)
(...)
Прочие расходы
170
(...)
(...)
Доходы за вычетом расходов (Расходы за вычетом доходов)
180
 
 
Раздел 5. Дебиторская и кредиторская задолженность
Подраздел 5.1. Дебиторская задолженность
Номер строки
ИНН/TIN дебитора
ОГРН/ОГРНИП дебитора
Наименование должника или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Причина (основание) возникновения задолженности
Сумма задолженности
Доля в общей сумме дебиторской задолженности, процентов
Дата погашения задолженности в соответствии с договором
Величина резерва по сомнительным долгам на конец отчетного периода
Примечание
всего
из нее просроченная
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
x
x
x
x
 
 
x
x
 
x
Подраздел 5.2. Кредиторская задолженность
Номер строки
ИНН кредитора
ОГРН/ОГРНИП кредитора
Наименование кредитора или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Причина (основание) возникновения задолженности
Сумма задолженности на конец отчетного периода
Доля в общей сумме кредиторской задолженности, процентов
Дата погашения задолженности в соответствии с договором
Примечание
всего
из нее просроченная
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
...
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
x
x
x
x
 
 
x
x
x
Должностное лицо, ответственное за составление отчетности
 
 
(должность) (Ф.И.О.)
 
 
(номер контактного телефона) (адрес электронной почты)
Руководитель страхового брокера - юридического лица (страховой брокер - индивидуальный предприниматель)
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
"
 
 "
 
 20
 
 г.