Отчет об акционерах (участниках) и иных аффилированных лицах страхового брокера - юридического лица

(Форма по ОКУД 0420102) (утв. указанием ЦБ РФ от 19.12.2014 N 3499-У)
Редакция от 07.12.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня вступления в силу приказа Министерства финансов Российской Федерации о признании утратившим силу приказа Министерства финансов Российской Федерации от 11 мая 2006 года N 76н (пункт 5 Указания ЦБ РФ от 19.12.2014 N 3499-У).

(в ред. Указания ЦБ РФ от 07.12.2015 N 3882-У)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела (ЕГРССД)
 
 
 
ОТЧЕТ ОБ АКЦИОНЕРАХ (УЧАСТНИКАХ) И ИНЫХ АФФИЛИРОВАННЫХ ЛИЦАХ СТРАХОВОГО БРОКЕРА - ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
по состоянию на "
 
 "
 
 20
 
 г.
Полное наименование организации
 
Почтовый адрес
 
Код формы по ОКУД 0420102
Годовая
Раздел 1. Состав акционеров (участников)
Номер строки
Код типа акционера (участника)
Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество физического лица
ИНН/TIN
ОГРН, ОГРНИП
Место нахождения (адрес) юридического лица или место жительства (адрес) физического лица
Код страны регистрации
Доля в уставном капитале
на конец отчетного года
на начало отчетного года
сумма, тыс. руб.
доля, %
сумма, тыс. руб.
доля, %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
Раздел 2. Состав аффилированных лиц
Номер строки
Полное наименование или фамилия, имя, отчество аффилированного лица
ИНН/TIN
ОГРН, ОГРНИП
Место нахождения (адрес) юридического лица или место жительства (адрес) физического лица
Код страны регистрации
Код основания, в силу которого лицо является аффилированным лицом страхового брокера
Дата наступления основания (оснований)
Доля участия аффилированного лица в уставном капитале страхового брокера, процентов
Доля принадлежащих аффилированному лицу обыкновенных акций страхового брокера (для акционерных обществ), процентов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Должностное лицо, ответственное
 
 
за составление отчетности (должность) (Ф.И.О.)
 
 
(номер контактного телефона) (адрес электронной почты)
Руководитель страхового брокера - юридического лица
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
"
 
 "
 
 20
 
 г.