Общие сведения о страховом брокере

(Форма по ОКУД 0420101) (приложение 1 к Указанию ЦБ РФ от 19.12.2014 N 3499-У)
Редакция от 07.12.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня вступления в силу приказа Министерства финансов Российской Федерации о признании утратившим силу приказа Министерства финансов Российской Федерации от 11 мая 2006 года N 76н (пункт 5 Указания ЦБ РФ от 19.12.2014 N 3499-У).

Приложение 1
к Указанию Банка России от 19 декабря 2014 года
N 3499-У "О формах, сроках и порядке составления и
представления форм статистической отчетности страховыми
брокерами в Центральный банк Российской Федерации"
(в ред. Указания ЦБ РФ от 07.12.2015 N 3882-У)
ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ СТРАХОВЫХ БРОКЕРОВ, СРОКИ И ПОРЯДОК ИХ СОСТАВЛЕНИЯ И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ В ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела (ЕГРССД)
 
 
 
 
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОМ БРОКЕРЕ
по состоянию на "
 
 "
 
 
 г.
Полное наименование организации/ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) - индивидуального предпринимателя
 
 
Почтовый адрес
 
Код формы по ОКУД 0420101
Квартальная
Раздел 1. Общие сведения
Номер строки
Вид сведений
Содержание
1
2
3
1
Код по ОКПО
 
2
Код вида экономической деятельности по ОКВЭД
 
3
Код территории по ОКАТО
 
4
Код организационно-правовой формы по ОКОПФ
 
5
Код формы собственности по ОКФС
 
6
Место нахождения (адрес) или место жительства (адрес)
 
7
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
 
8
Фактическая численность работников страхового брокера, человек
 
9
Количество заключенных страховым брокером договоров об оказании услуг страхового брокера, действующих на конец отчетного периода, ед.
 
Раздел 2. Сведения о страховых организациях, зависимым (аффилированным) лицом которых является страховой брокер
Номер строки
Наименование страховой организации, зависимым (аффилированным) лицом которой является страховой брокер
ИНН/TIN страховой организации
ОГРН страховой организации
Регистрационный номер записи страховой организации в ЕГРССД
Код страны регистрации
Код основания, в силу которого страховой брокер является аффилированным лицом страховой организации
Дата наступления основания (оснований)
1
2
3
4
5
6
7
8
1
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Должностное лицо, ответственное за составление отчетности
 
 
(должность) (Ф.И.О.)
 
 
(номер контактного телефона) (адрес электронной почты)
Руководитель страхового брокера - юридического лица (страховой брокер - индивидуальный предприниматель)
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
"
 
 "
 
 20
 
 г.