Наряд-допуск на производство работ с повышенной опасностью

(приложение к Правилам, утв. Приказом Минтруда РФ от 16.11.2015 N 873Н)
Редакция от 16.11.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении трех месяцев после его официального опубликования (пункт 3 Приказа Минтруда РФ от 16.11.2015 N 873н)

Приложение
к Правилам по охране труда
при хранении, транспортировании
и реализации нефтепродуктов,
утвержденным приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 16 ноября 2015 г. N 873н

Рекомендуемый образец

НАРЯД-ДОПУСК N _____
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ С ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТЬЮ

(наименование организации)

1. Наряд

1.1. Производителю работ

(должность, наименование подразделения, фамилия и инициалы)

с бригадой в составе __________ человек поручается произвести следующие работы:

(содержание, характеристика, место производства и объем работ)
 

1.2. Вредные и опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:

1.3 При подготовке и производстве работ необходимо выполнить следующие мероприятия по охране труда:

N пп Наименование мероприятий Срок исполнения Ответственный исполнитель

1.4. Начать работы: в ______ час. ______ мин. "___" _______________ 20__ г.

1.5. Окончить работы: в ______ час. ______ мин. "___" _______________ 20__ г.

1.6. Наряд выдал руководитель работ

(наименование должности, фамилия и инициалы, подпись)

1.7. С условиями работ ознакомлены:

Производитель работ   "___" _______________ 20__ г.  
  (подпись)   (фамилия и инициалы)
Допускающий   "___" _______________ 20__ г.  
  (подпись)   (фамилия и инициалы)

2. Допуск

2.1. Ознакомление с условиями работ и инструктаж по охране труда в объеме инструкций

(указать наименования или номера инструкций, по которым проведен инструктаж)

проведены бригаде в составе _________ человек, в том числе:

N пп Фамилия и инициалы лица, получившего инструктаж Профессия (должность), квалификация, группа по электробезопасности Подпись лица, получившего инструктаж Фамилия, инициалы и подпись лица, проводившего инструктаж
       
       

2.2. Мероприятия, по охране труда выполнены. Производитель работ и члены бригады с особенностями работ ознакомлены. Объект подготовлен к производству работ.

Допускающий к работам   "___" _______________ 20__ г.
  (подпись)  

2.3. С условиями работ ознакомлен и наряд-допуск получил

Производитель работ   "___" _______________ 20__ г.
  (подпись)  

2.4. Подготовку рабочего места проверил. Разрешаю приступить к производству работ.

Руководитель работ   "___" _______________ 20__ г.
  (подпись)  

3. Производство работ

3.1. Оформление ежедневного допуска к производству работ

Оформление начала производства работ Оформление окончания работ
Начало работ
(число, месяц, время) 		Подпись производителя работ Подпись допускающего Окончание работ
(число, месяц, время) 		Подпись производителя работ Подпись допускающего

3.2. Изменения в составе исполнителей работ

Число, месяц, время Введен в состав исполнителей работ Выведен из состава исполнителей работ Фамилия, инициалы и подпись лица, разрешившего произвести изменения в составе исполнителей работ

3.3. Работы завершены, материалы, инструмент и приспособления убраны, работники с места производства работ выведены.

Наряд-допуск закрыт в ______ час. ______ мин. "___" _______________ 20__ г.
     
Производитель работ   "___" _______________ 20__ г.
  (подпись)  
Допускающий   "___" _______________ 20__ г.
  (подпись)