Сведения о деятельности страхового брокера

(Форма по ОКУД 0420103) (утв. указанием ЦБ РФ от 19.12.2014 N 3499-У)
Редакция от 07.12.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня вступления в силу приказа Министерства финансов Российской Федерации о признании утратившим силу приказа Министерства финансов Российской Федерации от 11 мая 2006 года N 76н (пункт 5 Указания ЦБ РФ от 19.12.2014 N 3499-У).

(в ред. Указания ЦБ РФ от 07.12.2015 N 3882-У)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела (ЕГРССД)
 
 
 
 
СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВОГО БРОКЕРА
за январь -
 
 20
 
 г.
Полное наименование организации/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) - индивидуального предпринимателя
 
Почтовый адрес
 
Код формы по ОКУД 0420103
Квартальная
тыс.руб.
Раздел 1. Деятельность страхового брокера по заключению, сопровождению, изменению, расторжению и исполнению договоров страхования, сострахования
Подраздел 1.1. Страховые премии по договорам страхования, сострахования, заключенным при участии страхового брокера, количество договоров страхования, сострахования, заключенных при его участии, вознаграждение страхового брокера за заключение, сопровождение, изменение, расторжение и исполнение договоров страхования, сострахования
Наименование показателя
Код строки
Страховые премии по договорам страхования, сострахования
Количество договоров страхования, сострахования, заключенных при участии страхового брокера, ед.
Размер вознаграждения за заключение, сопровождение, изменение, расторжение и исполнение договоров страхования, сострахования
всего
в том числе, по которым страхователи
всего
в том числе, по которым страхователи
всего
в том числе
от страхователей
от страховых организаций
физические лица
юридические лица
физические лица
юридические лица
физических лиц
юридических лиц
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Добровольное и обязательное страхование (кроме обязательного медицинского страхования) - всего
100
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
I. Добровольное страхование
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Страхование жизни - всего
110
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на случай смерти, дожития до определенного возраста или срока либо наступления иного события
111
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с условием периодических страховых выплат (ренты, аннуитетов) и (или) с участием страхователя в инвестиционном доходе страховщика
114
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
пенсионное страхование
117
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Страхование иное, чем страхование жизни, - всего
120
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
личное страхование (кроме страхования жизни) - всего
121
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
от несчастных случаев и болезней - всего
122
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из него:
пациентов, участвующих в клинических исследованиях лекарственного препарата для медицинского применения
123
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
работников налоговых органов
124
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
медицинское страхование
126
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
имущественное страхование - всего
130
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
страхование имущества - всего
131
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
средств наземного транспорта (кроме средств железнодорожного транспорта)
132
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
средств железнодорожного транспорта
134
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
средств воздушного транспорта
136
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
средств водного транспорта
138
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
грузов
140
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
сельскохозяйственное страхование - всего
143
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из него:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
страхование, осуществляемое с государственной поддержкой
144
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
прочего имущества юридических лиц
145
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
прочего имущества граждан
146
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
страхование гражданской ответственности - всего
150
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
владельцев автотранспортных средств - всего
151
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из него:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
страхование, осуществляемое в рамках международной системы страхования "Зеленая карта"
152
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
владельцев средств железнодорожного транспорта
154
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
владельцев средств воздушного транспорта
156
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
владельцев средств водного транспорта
158
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
организаций, эксплуатирующих опасные объекты
160
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
за причинение вреда вследствие недостатков товаров, работ, услуг
161
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
за причинение вреда третьим лицам
164
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору
167
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
страхование предпринимательских рисков
170
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
страхование финансовых рисков
175
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
II. Обязательное страхование
Обязательное личное страхование - всего
180
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
государственное страхование жизни и здоровья военнослужащих и приравненных к ним в обязательном государственном страховании лиц
181
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
иные виды обязательного личного страхования, предусмотренные федеральными законами
189
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Обязательное имущественное страхование - всего
190
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
владельцев транспортных средств
191
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
194
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров
197
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
иные виды обязательного имущественного страхования, предусмотренные федеральными законами
198
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подраздел 1.2. Страховые премии по договорам страхования, сострахования, заключенным при участии страхового брокера, вознаграждение страхового брокера за заключенные при его участии договоры страхования, сострахования, движение денежных средств
Номер строки
Регистрационный номер записи в ЕГРССД страховой организации
Полное наименование страховой организации
ИНН/TIN страховой организации
ОГРН
Код страны регистрации страховой организации
Примечание
Страховые премии по договорам страхования, сострахования - всего
Добровольное
страхование жизни
страхование иное, чем страхование жизни
личное страхование (кроме страхования жизни)
имущественное страхование
страхование имущества
страхование гражданской ответственности
страхование предпринимательских рисков
страхование финансовых рисков
на случай смерти, дожития до определенного возраста или срока либо наступления иного события
с условием периодических страховых выплат (ренты, аннуитетов) и (или) с участием страхователя в инвестиционном доходе страховщика
пенсионное страхование
от несчастных случаев и болезней
медицинское страхование
средств наземного транспорта (кроме средств железнодорожного транспорта)
средств железнодорожного транспорта
средств воздушного транспорта
средств водного транспорта
грузов
сельскохозяйственное страхование
юридических лиц (прочее)
граждан (прочее)
владельцев автотранспортных средств
владельцев средств железнодорожного транспорта
владельцев средств воздушного транспорта
владельцев средств водного транспорта
организаций, эксплуатирующих опасные объекты
за причинение вреда вследствие недостатков товаров, работ, услуг
за причинение вреда третьим лицам
за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору
всего
из него
всего
из него: страхование, осуществляемое с государственной поддержкой
всего
из него страхование, осуществляемое в рамках международной системы страхования "Зеленая карта"
пациентов, участвующих в клинических исследованиях лекарственного препарата для медицинского применения
работников налоговых органов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Обязательное страхование
Вознаграждение страхового брокера, полученное
Денежные средства страхователей
Денежные средства страховых организаций
личное страхование
имущественное страхование
государственное страхование жизни и здоровья военнослужащих и приравненных к ним в обязательном государственном страховании лиц
иные виды обязательного личного страхования, предусмотренные федеральными законами
владельцев транспортных средств
владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров
иные виды обязательного имущественного страхования, предусмотренные федеральными законами
от страхователя
от страховой организации
остаток на начало отчетного года
поступило за отчетный период
перечислено страховой организации или возвращено страхователям за отчетный период
остаток на конец отчетного периода
остаток на начало отчетного года
поступило за отчетный период
перечислено страхователям или возвращено страховой организации за отчетный период
остаток на конец отчетного периода
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
( )
 
 
 
( )
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
( )
 
 
 
( )
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
( )
 
 
 
( )
 
Раздел 2. Деятельность страхового брокера по заключению, сопровождению, изменению, расторжению и исполнению договоров перестрахования
Подраздел 2.1. Страховые премии по договорам перестрахования, заключенным при участии страхового брокера, количество договоров перестрахования, заключенных при его участии, вознаграждение страхового брокера за заключение, сопровождение, изменение, расторжение и исполнение договоров перестрахования
Наименование показателя
Код строки
Страховые премии по договорам перестрахования, заключенным при участии страхового брокера
Количество заключенных при участии страхового брокера договоров перестрахования, ед.
Размер вознаграждения за заключение, сопровождение, изменение, расторжение и исполнение договоров перестрахования
всего
в том числе по формам перестрахования
всего
в том числе по формам перестрахования
всего
в т.ч. от перестра-хователей
в т.ч. от перестра-ховщиков
факульта-тивное
облига-торное
факуль-тативно-облига-торное
облига-торно-факульта-тивное
факульта-тивное
облига-торное
факуль-тативно-облига-торное
облига-торно-факульта-тивное
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Добровольное и обязательное страхование (кроме обязательного медицинского страхования) - всего
100
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
I. Добровольное страхование
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Страхование жизни - всего
110
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на случай смерти, дожития до определенного возраста или срока либо наступления иного события
111
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с условием периодических страховых выплат (ренты, аннуитетов) и (или) с участием страхователя в инвестиционном доходе страховщика
114
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
пенсионное страхование
117
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Страхование иное, чем страхование жизни, - всего
120
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
личное страхование (кроме страхования жизни) - всего
121
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
от несчастных случаев и болезней - всего
122
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из него:
пациентов, участвующих в клинических исследованиях лекарственного препарата для медицинского применения
123
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
работников налоговых органов
124
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
медицинское страхование
126
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
имущественное страхование - всего
130
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
страхование имущества - всего
131
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
средств наземного транспорта (кроме средств железнодорожного транспорта)
132
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
средств железнодорожного транспорта
134
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
средств воздушного транспорта
136
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
средств водного транспорта
138
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
грузов
140
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
сельскохозяйственное страхование - всего
143
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из него:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
страхование, осуществляемое с государственной поддержкой
144
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
прочего имущества юридических лиц
145
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
прочего имущества граждан
146
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
страхование гражданской ответственности - всего
150
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
владельцев автотранспортных средств - всего
151
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из него:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
страхование, осуществляемое в рамках международной системы страхования "Зеленая карта"
152
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
владельцев средств железнодорожного транспорта
154
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
владельцев средств воздушного транспорта
156
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
владельцев средств водного транспорта
158
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
организаций, эксплуатирующих опасные объекты
160
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
за причинение вреда вследствие недостатков товаров, работ, услуг
161
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
за причинение вреда третьим лицам
164
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору
167
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
страхование предпринимательских рисков
170
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
страхование финансовых рисков
175
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
II. Обязательное страхование
Обязательное личное страхование - всего
180
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
государственное страхование жизни и здоровья военнослужащих и приравненных к ним в обязательном государственном страховании лиц
181
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
иные виды обязательного личного страхования, предусмотренные федеральными законами
189
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Обязательное имущественное страхование - всего
190
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
владельцев транспортных средств
191
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
194
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров
197
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
иные виды обязательного имущественного страхования, предусмотренные федеральными законами
198
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подраздел 2.2. Страховые премии по договорам перестрахования, заключенным при участии страхового брокера, вознаграждение страхового брокера за заключенные при его участии договоры перестрахования, движение денежных средств за отчетный период
Номер строки
Перестрахователь
Перестраховщик
Реквизиты договора перестра-хования
Код перестрахования
регистрационный номер записи в ЕГРССД
полное наименование
ИНН/TIN перестрахователя
ОГРН перестрахователя
код страны регистрации
примечание
регистрационный номер записи в ЕГРССД
полное наименование
ИНН/TIN перестраховщика
ОГРН перестраховщика
код страны регистрации
примечание
номер
дата
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Страховые премии по договору перестрахования - всего
Добровольное
страхование жизни
страхование иное, чем страхование жизни
личное страхование (кроме страхования жизни)
имущественное страхование
страхование имущества
страхование гражданской ответственности
на случай смерти, дожития до определенного возраста или срока либо наступления иного события
с условием периодических страховых выплат (ренты, аннуитетов) и (или) с участием страхователя в инвестиционном доходе страховщика
пенсионное страхование
от несчастных случаев и болезней
медицинское страхование
средств наземного транспорта (кроме средств железнодорожного транспорта)
средств железнодорожного транспорта
средств воздушного транспорта
средств водного транспорта
грузов
сельскохо-зяйственное страхование
юридических лиц (прочее)
граждан (прочее)
владельцев автотранспортных средств
владельцев средств железнодорожного транспорта
владельцев средств воздушного транспорта
владельцев средств водного транспорта
организаций, эксплуатирующих опасные объекты
за причинение вреда вследствие недостатков товаров, работ, услуг
за причинение вреда третьим лицам
за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору
всего
из него
всего
из него страхование, осуществляемое с государственной поддержкой
всего
из него страхование, осуществляемое в рамках международной системы страхования "Зеленая карта"
пациентов, участвующих в клинических исследованиях лекарственного препарата для медицинского применения
работников налоговых органов
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Добровольное
Обязательное страхование
Вознаграждение страхового брокера, полученное
Денежные средства перестрахователя
Денежные средства перестраховщика
страхование иное, чем страхование жизни
личное страхование
имущественное страхование
имущественное страхование
страхование предпринимательских рисков
страхование финансовых рисков
государственное страхование жизни и здоровья военнослужащих и приравненных к ним в обязательном государственном страховании лиц
иные виды обязательного личного страхования, предусмотренные федеральными законами
владельцев транспортных средств
владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров
иные виды обязательного имущественного страхования, предусмотренные федеральными законами
от перестрахователя
от перестраховщика
остаток на начало отчетного года
поступило за отчетный период
перечислено перестраховщику или возвращено перестрахователю за отчетный период
остаток на конец отчетного периода
остаток на начало отчетного года
поступило за отчетный период
перечислено перестрахователю или возвращено перестраховщику за отчетный период
остаток на конец отчетного периода
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
( )
 
 
 
( )
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
( )
 
 
 
( )
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
( )
 
 
 
( )
 
Раздел 3. Размер вознаграждения страхового брокера за осуществление консультационной деятельности и иной связанной с оказанием услуг по страхованию деятельности
Наименование показателя
Код строки
Всего за отчетный период
1
2
3
Вознаграждение, полученное за осуществление консультационной деятельности
100
 
Вознаграждение, полученное за осуществление иной связанной с оказанием услуг по страхованию деятельности
110
 
Итого:
 
 
Раздел 4. Информация об операциях, подлежащих обязательному контролю, сообщения о которых приняты Федеральной службой по финансовому мониторингу
Наименование показателя
Код строки
Всего за отчетный период
1
2
3
Количество операций, подлежащих обязательному контролю, сообщения о которых приняты Федеральной службой по финансовому мониторингу, ед.
100
 
Должностное лицо, ответственное
за составление отчетности
 
 
(должность) (Ф.И.О.)
 
 
(номер контактного телефона) (адрес электронной почты)
Руководитель страхового брокера - юридического лица
(страховой брокер - индивидуальный предприниматель)
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
"
 
 "
 
 20
 
 г.