Заявление о сокращении области аккредитации

(приложение N 4 к Приказу ФСБ РФ от 11.02.2016 N 1)
Редакция от 11.02.2016 — Действует с 08.03.2016
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСБ РФ от 11.02.2016 N 1

Приложение N 4
к приказу ФСБ России
от 11 января 2016 г. N 1

Форма

      При необходимости - гриф
секретности или пометка
"Для служебного пользования"
       
        Начальнику Центра по
лицензированию, сертификации и
защите государственной тайны
ФСБ России
       
        (инициалы, фамилия)
N      
(дата)       (почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СОКРАЩЕНИИ ОБЛАСТИ АККРЕДИТАЦИИ <1>

(полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица, организационно-правовая форма, ИНН,
место нахождения (индекс, адрес),
индекс, адрес для переписки)

аккредитованное в Системе сертификации средств защиты информации по требованиям безопасности для сведений, составляющих государственную тайну (Система сертификации СЗИ-ГТ) РОСС RU.0003.01БИ00, аттестат аккредитации

N  
  (регистрационный номер аттестата аккредитации)

просит о сокращении области аккредитации в объеме <2>:

N п/п Наименование испытываемой продукции Наименование испытаний Особые условия (при наличии)
по причинам    
  (основание для сокращения области аккредитации)
Место (места) осуществления деятельности заявителя  
(индекс(ы), адрес(а)
Телефон/факс с указанием кода города, адрес электронной почты  
Для взаимодействия с органом по аккредитации выделен  

Приложение: Опись прилагаемых документов <3>.

Должность руководителя заявителя    
   
(либо лицо, которое в силу федерального закона или учредительных документов выступает от его имени)   (подпись, инициалы, фамилия)

<1> Заявление может быть оформлено на бланке организации.

<2> В случае если изменение области аккредитации аккредитованного лица предполагается по нескольким адресам, наименования испытываемой продукции и проводимых в отношении нее испытаний указываются для каждого адреса осуществления деятельности.

<3> В описи указываются возвращаемые нормативные, методические документы, предоставленные заявителю во временное пользование для осуществления деятельности в сокращаемой области аккредитации.