Форма 9-Ф (ОМС)

"Сведения о поступлении и расходовании средств государственных внебюджетных фондов обязательного медицинского страхования" (приложение N 3 к приказу Росстата от 05.02.2016 N 49)
Редакция от 05.02.2016 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма введена в действие, начиная с отчета за январь - март 2016 года

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
 
 за январь -
 
 20
 
 года
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(нарастающим итогом)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 9-Ф (ОМС)
территориальные фонды обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации:
на 35 день после отчетного периода; за год 5 апреля
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 05.02.2016 N 49
О внесении изменений (при наличии)
от ____________ N ___
от ____________ N ___
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу
 
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования:
на 63 день после отчетного периода; за год 25 апреля
- Росстату (105679, г. Москва, Измайловское шоссе, 44)
 
 
 
Квартальная
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
 
 
1
2
3
4
0608016
 
 
 
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
Наименование показателей
N строки
Величина показателя
1
2
3
Поступило средств за отчетный период - всего (сумма строк 02, с 08 по 14, 26, 27)
01
 
в том числе:
 
 
Налоги, страховые взносы - всего (сумма строк с 03 по 07)
02
 
из них:
 
 
страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения, зачисляемые в бюджет Федерального фонда ОМС
03
 
страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, зачисляемые в бюджет Федерального фонда ОМС
04
 
страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, зачисляемые в бюджеты территориальных фондов ОМС (за расчетные периоды, истекшие до 1 января 2012 года)
05
 
налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности, единый сельскохозяйственный налог (за налоговые периоды, истекшие до 1 января 2011 года)
06
 
задолженность и перерасчеты по отмененным налогам, сборам и иным обязательным платежам
07
 
Доходы от использования имущества, находящегося в государственной и муниципальной собственности
08
 
Доходы от оказания платных услуг (работ) и компенсации затрат государства
09
 
Доходы от продажи материальных и нематериальных активов
10
 
Штрафы, санкции, возмещение ущерба
11
 
Прочие неналоговые доходы
12
 
Поступления в бюджет Федерального и территориальных фондов ОМС по урегулированию расчетов между бюджетами бюджетной системы Российской Федерации по распределенным доходам
13
 
Безвозмездные поступления - всего (сумма строк с 15 по 25)
14
 
в том числе:
 
 
межбюджетный трансферт бюджету Федерального фонда ОМС на компенсацию выпадающих доходов бюджета ФОМС в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС
15
 
средства бюджета Федерального фонда ОМС, передаваемые бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования:
 
 
субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС на финансовое обеспечение организации ОМС в рамках базовой программы 1
16
 
иные межбюджетные трансферты бюджетам территориальных фондов ОМС на дополнительное финансовое обеспечение оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС 1 
17
 
иные межбюджетные трансферты на осуществление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам 1
18
 
средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые бюджетам территориальных фондов ОМС:
 
 
межбюджетные трансферты на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пределах базовой программы ОМС 1
19
 
межбюджетные трансферты на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС 1
20
 
прочие межбюджетные трансферты, передаваемые бюджетам территориальных фондов ОМС 1
21
 
прочие безвозмездные поступления от других бюджетов бюджетной системы
22
 
перечисления из бюджета Федерального и территориальных фондов ОМС для осуществления возврата (зачета) излишне уплаченных или излишне взысканных сумм налогов, сборов и иных платежей, а также сумм процентов за несвоевременное осуществление такого возврата и процентов, начисленных на излишне взысканные суммы
23
 
доходы бюджетов Федерального и территориальных фондов ОМС от возврата остатков субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, прошлых лет
24
 
возврат остатков субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, прошлых лет, из бюджетов Федерального и территориальных фондов ОМС
25
 
 
26
 
Прочие доходы
27
 
Израсходовано средств за отчетный период - всего (сумма строк с 29 по 35, с 37 по 43, 50, 51, 52)
28
 
в том числе:
 
 
субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС на финансовое обеспечение организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации
29
 
на дополнительное финансовое обеспечение оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС
30
 
дотация на сбалансированность, передаваемая федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда ОМС
31
 
на осуществление единовременных компенсационных выплат медицинским работникам, прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты (рабочие поселки), поселки городского типа
32
 
на оплату расходов Федерального фонда ОМС по изготовлению и доставке полисов ОМС единого образца
33
 
межбюджетные трансферты из бюджета Федерального фонда ОМС в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации на оплату медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также профилактического медицинского осмотра ребенка в течение первого года жизни
34
 
средства нормированного страхового запаса Федерального фонда ОМС
35
 
из них:
 
 
на увеличение субвенций бюджетам территориальных фондов ОМС на финансовое обеспечение организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации
36
 
предоставление федеральному бюджету иных межбюджетных трансфертов на финансовое обеспечение оказания гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, федеральными государственными учреждениями
37
 
предоставление субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС
38
 
финансирование территориальной программы ОМС 1
39
 
на оказание социальной помощи региональным льготникам 1
40
 
международное сотрудничество
41
 
профессиональная подготовка, переподготовка и повышение квалификации кадров
42
 
выполнение функций органа управления Федерального и территориальных фондов ОМС (сумма строк с 44 по 49)
43
 
из них:
 
 
оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда
44
 
увеличение стоимости основных средств
45
 
увеличение стоимости нематериальных активов
46
 
приобретение услуг и увеличение стоимости материальных запасов
47
 
прикладные научные исследования и разработки
48
 
прочие расходы
49
 
прочие расходы
50
 
 
51
 
 
52
 
 
1 Заполняют только территориальные фонды ОМС.
Справочно:
Задолженность перед Федеральным фондом ОМС по страховым взносам на ОМС неработающего населения, пеням и штрафам за расчетный период, начиная с 1 января 2012 года, на конец отчетного периода 1:
(53)
 
 (тыс. руб.)
Задолженность по страховым взносам на ОМС неработающего населения, пеням и штрафам за расчетные периоды, истекшие до 1 января 2012 года 1:
(54)
 
 (тыс. руб.)
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 E-mail:
 
 "
 
 "
 
 20
 
 г.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)