Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минэкономразвития РФ от 27.08.2015 N 610
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по интеллектуальной собственности
государственной услуги
Форма заявления о государственной регистрации расторжения
зарегистрированной сделки, предусматривающей использование единой
технологии гражданского назначения за пределами
Российской Федерации
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N |
| |
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) |
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-3,125993
от ______________________________
для физического лица - фамилия,
имя, отчество (последнее - при
наличии); и адрес места
жительства; для юридического лица
- полное и сокращенно (последнее
при наличии) наименование и адрес
места нахождения
заявителя (ей)
Почтовый адрес для переписки ____
_________________________________
Телефон, факс, адрес электронной
почты (e-mail) (при наличии)_____
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать расторжение зарегистрированной сделки,
предусматривающей использование единой технологии гражданского
назначения или части единой технологии гражданского назначения
_________________________________________________________________,
(указывается название единой технологии, а также ее части)
в состав которой входят следующие результаты интеллектуальной
деятельности:
изобретение(изобретения), патент(ы) N _________
полезная модель (полезные модели), патент(ы) N _________
промышленный образец (промышленные образцы) патент(ы) N _______
топология интегральной микросхемы (топологии интегральных
микросхем), регистрационный N _________
программа для ЭВМ (программы для ЭВМ), регистрационный(е) N____
на территории иностранного государства,
__________________________________________________________________
(указывается официальное наименование государства)
N ________________________________________________________________
(указывается номер и дата государственной регистрации сделки)
Сведения о лице, осуществляющем распоряжение правами на единую
технологию гражданского назначения:
___________________________________________________________________
(указываются наименование, место нахождения)
Для российского Для иностранного
физического лица: юридического лица:
ИНН ________________________ ИНН ________________________
СНИЛС ______________________ КПП ________________________
Паспорт гражданина
Российской Федерации
(серия и номер) ____________
____________________________
Для иностранного Для иностранного
физического лица: юридического лица:
Серия, номер и вид документа КИО (если имеется) _________
удостоверяющего личность КПП (если имеется) _________
плательщика ________________
Настоящим также уведомляю, что моим представителем является
__________________________________________________________________
(указывается Ф. И. О. представителя)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые
действия, связанные с государственной регистрацией расторжения
указанного договора.
Приложение: соглашение о расторжении зарегистрированной
сделки;
доверенность, удостоверяющая полномочия
представителя, в случае ведения дел через представителя;
документ, подтверждающий уплату пошлины за
государственную регистрацию (прилагается по инициативе заявителя).
Уплачена пошлина по пункту 3.5 приложения к Положению
о пошлинах.
Сведения о плательщике:
__________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. или наименование организации)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе,
подтверждающем уплату пошлины:
Для российского Для иностранного
физического лица: юридического лица:
ИНН ________________________ ИНН ________________________
СНИЛС ______________________ КПП ________________________
Паспорт гражданина
Российской Федерации
(серия и номер) ____________
____________________________
Для иностранного Для иностранного
физического лица: юридического лица:
Серия, номер и вид документа КИО (если имеется) _________
удостоверяющего личность КПП (если имеется) _________
плательщика ________________
(заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не
прилагается к настоящему заявлению)
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной
собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов
персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме,
необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает, что имеет согласия субъектов персональных
данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных
данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по
интеллектуальной собственности в связи с предоставлением
государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со
статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных".
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в
настоящем заявлении.
Подпись
Должность, печать (для юридических лиц, при наличии печати)
Дата