Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по интеллектуальной собственности
государственной услуги
Форма заявления о государственной регистрации заключенной сделки,
предусматривающей использование единой технологии гражданского
назначения за пределами Российской Федерации
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N |
| |
(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) |
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-3,125993
от ______________________________
для физического лица - фамилия,
имя, отчество (последнее - при
наличии); и адрес места
жительства; для юридического лица
- полное и сокращенно (последнее
при наличии) наименование и адрес
места нахождения
_________________________________
_________________________________
заявителя (ей)
Почтовый адрес для переписки ____
_________________________________
Телефон, факс, адрес электронной
почты (e-mail) (при наличии) ____
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать сделку, предусматривающую использование
единой технологии гражданского назначения или части единой
технологии гражданского назначения _______________________________
_________________________________________________________________,
(указывается название единой технологии, а также ее части)
в состав которой входят следующие результаты интеллектуальной
деятельности:
изобретение(изобретения), патент(ы) N ________________
полезная модель (полезные модели), патент(ы) N ________________
промышленный образец (промышленные образцы), патент(ы) N ______
топология интегральной микросхемы (топологии интегральных
микросхем), регистрационный N ________________
программа для ЭВМ (программы для ЭВМ), регистрационный(е) N ___
на территории ____________________________________________________
(указывается официальное наименование государства)
Срок действия сделки _____________________________________________
Сведения о лице, осуществляющем распоряжение правами на единую
технологию гражданского назначения:
__________________________________________________________________
(указываются полное наименование, место нахождения)
Сведения о лице, которому передается право на использование единой
технологии или части единой технологии гражданского назначения:
__________________________________________________________________
(указываются полное наименование, место нахождения)
Для российского Для иностранного
физического лица: юридического лица:
ИНН ________________________ ИНН ________________________
СНИЛС ______________________ КПП ________________________
Паспорт гражданина
Российской Федерации
(серия и номер) ____________
____________________________
Для иностранного Для иностранного
физического лица: юридического лица:
Серия, номер и вид документа КИО (если имеется) _________
удостоверяющего личность КПП (если имеется) _________
плательщика ________________
Настоящим также уведомляю, что моим представителем является
__________________________________________________________________
(указывается Ф. И. О. представителя)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые
действия, связанные с государственной регистрацией сделки.
Приложение: соглашение (договор) о передаче права на единую
технологию;
документы, на основании которых лицо приобрело
право на единую технологию;
согласие государственного заказчика или
распорядителя бюджетных средств;
нотариально заверенные копии учредительных
документов и свидетельств о государственной регистрации лиц,
заключивших соглашение, - для юридических лиц (для российских
юридических лиц прилагается по инициативе заявителя);
документы, удостоверяющие личность,- для физических
лиц (для российского физического лица по инициативе заявителя);
доверенность, удостоверяющая полномочия
представителя, в случае ведения дел через представителя;
документ, подтверждающий уплату пошлины за
государственную регистрацию (прилагается по инициативе заявителя).
Уплачена пошлина по пункту 3.5 приложения к Положению
о пошлинах.
Сведения о плательщике:
__________________________________________________________________
(указывается Ф. И. О. или наименование организации)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе,
подтверждающем уплату пошлины:
Для российского Для иностранного
физического лица: юридического лица:
ИНН ________________________ ИНН ________________________
СНИЛС ______________________ КПП ________________________
Паспорт гражданина
Российской Федерации
(серия и номер) ____________
____________________________
Для иностранного Для иностранного
физического лица: юридического лица:
Серия, номер и вид документа КИО (если имеется) _________
удостоверяющего личность КПП (если имеется) _________
плательщика ________________
(заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не
прилагается к настоящему заявлению)
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной
собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов
персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме,
необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает, что имеет согласия субъектов персональных
данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных
данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по
интеллектуальной собственности в связи с предоставлением
государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со
статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных".
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в
настоящем заявлении.
Подпись
Должность, печать (для юридических лиц, при наличии печати)
Дата