Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

(приложение N 6 к Административному регламенту, утв. приказом Ростехнадзора от 11.08.2015 N 305)
Редакция от 18.01.2016 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Ростехнадзора от 11.08.2015 N 305

Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию деятельности
по эксплуатации взрывопожароопасных
и химически опасных производственных
объектов I, II и III классов опасности,
утвержденному приказом Ростехнадзора
от 11 августа 2015 г. N 305
(в ред. Приказа Ростехнадзора
от 18.01.2016 N 12)

                                                             ФОРМА
Бланк организации 
    лицензиата
 
       
Федеральная служба по экологическому, 
технологическому и атомному надзору
 

     Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности
 
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование ______________________________________________
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) ________________
Фирменное наименование ___________________________________________
Организационно-правовая форма ____________________________________
Адрес места нахождения ___________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
          (согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН _____________________________________________________________
      (согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений
          о юридическом лице в единый государственный реестр
                           юридических лиц)
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) __________________
__________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность _______________________
__________________________________________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
__________________________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
          (согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН _____________________________________________________________

     (согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений
      об индивидуальном предпринимателе в единый государственный
                 реестр индивидуальных предпринимателей)
Прошу прекратить действие лицензии от _______________ N _________,
                                  (указываются реквизиты лицензии,
                                     подлежащей переоформлению)
выданной _________________________________________________________
                  (указывается орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:
 
       Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных

     производственных объектов I, II и III классов опасности
 
Основания прекращения действия лицензии __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Контактные данные:
Почтовый адрес ___________________________________________________
Телефон ____________________________, факс _______________________
Адрес электронной почты __________________________________________
Способ получения информации:
 
 
 
 
в лицензирующем органе
 
 
 
 
 
 
 
 
почтовым отправлением
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в электронной форме
 
__________________________________________________________________
 (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
                          представителя)
______________  ________________________   "___" _________ 20__ г.

   (подпись)            (Ф.И.О.)
М.П.