Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию деятельности
по эксплуатации взрывопожароопасных
и химически опасных производственных
объектов I, II и III классов опасности,
утвержденному приказом Ростехнадзора
от 11 августа 2015 г. N 305
(в ред. Приказа Ростехнадзора
от 18.01.2016 N 12)
ФОРМА
Заявление о предоставлении дубликата или копии лицензии <*> Заявитель: Юридическое лицо Полное наименование ______________________________________________ Сокращенное наименование (в случае, если имеется) ________________ Фирменное наименование ___________________________________________ Организационно-правовая форма ____________________________________ Адрес места нахождения ___________________________________________ ИНН ______________________________________________________________ (согласно документу, выданному налоговым органом) ОГРН _____________________________________________________________
(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений о
юридическом лице в единый государственный реестр
юридических лиц)
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) __________________
__________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность _______________________
Адрес места жительства ___________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН _____________________________________________________________
(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений
об индивидуальном предпринимателе в единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей)
Прошу предоставить дубликат/копию лицензии
(нужное подчеркнуть)
от ___________________ N ____________________,
(указываются реквизиты выданной лицензии) выданной _________________________________________________________ (указывается орган, выдавший лицензию) на осуществление следующего вида деятельности: Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных
производственных объектов I, II и III классов опасности Основания для предоставления _____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (указываются основания согласно статье 17 Федерального закона
от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _____ __________________________________________________________________
(заполняется при обращении с заявлением о предоставлении
дубликата лицензии)
Контактные данные:
Почтовый адрес ___________________________________________________
Телефон ____________________________, факс _______________________
Адрес электронной почты __________________________________________
Способ получения дубликата/копии лицензии:
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) ______________ ________________________ "___" _________ 20__ г.
(подпись) (Ф.И.О.) М.П.
<*> заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных статьей 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"