Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию деятельности
по эксплуатации взрывопожароопасных
и химически опасных производственных
объектов I, II и III классов опасности,
утвержденному приказом Ростехнадзора
от 11 августа 2015 г. N 305
(в ред. Приказа Ростехнадзора
от 18.01.2016 N 12)
ФОРМА
Заявление о предоставлении лицензии <*> Заявитель: Юридическое лицо Полное наименование ______________________________________________ Сокращенное наименование (в случае, если имеется) ________________ Фирменное наименование ___________________________________________ Организационно-правовая форма ____________________________________ Адрес места нахождения ___________________________________________ ИНН ______________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) ОГРН _____________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в единый государственный
реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную регистрацию)
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) __________________
__________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность _______________________
Адрес места жительства ___________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
ОГРН _____________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о регистрации
индивидуального предпринимателя, данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию)
Прошу предоставить лицензию на осуществление следующего вида
деятельности:
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных
производственных объектов 1, II и III классов опасности Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности (нужный (нужные) вид (виды) работ отметить знаком "V"):
Получение (образование) воспламеняющихся, окисляющих, горючих, | ||
взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, | ||
Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, | ||
взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, | ||
Переработка воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, | ||
токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих | ||
Хранение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, | ||
токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих | ||
Транспортирование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, | ||
взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, | ||
Уничтожение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, | ||
токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих | ||
Использование (эксплуатация) на объектах оборудования, | ||
работающего под избыточным давлением более 0,07 мегапаскаля: | ||
пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии); | ||
воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия; | ||
иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их | ||
Получение расплавов черных и цветных металлов, сплавов на | ||
основе этих расплавов с применением оборудования, | ||
Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, | ||
а также работ в подземных условиях, за исключением ведения | ||
Хранение или переработка растительного сырья, в процессе | ||
которых образуются взрывоопасные пылевоздушные смеси, |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________ (указываются почтовые адреса мест осуществления деятельности либо
нахождения объектов согласно пункту 8 статьи 3 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") Контактные данные: Почтовый адрес ___________________________________________________ Телефон ____________________________, факс _______________________ Адрес электронной почты __________________________________________ Способ получения лицензии:
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _____ __________________________________________________________________ Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям _________________________________________ __________________________________________________________________ (указываются сведения, перечень которых установлен Положением о
лицензировании эксплуатации взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности) __________________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) ______________ ________________________ "___" _________ 20__ г.
(подпись) (Ф.И.О.) М.П.
<*> заявление о предоставлении лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"