Приложение N 4
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 18 марта 2014 г. N 193
(в ред. Приказа Минобрнауки РФ
от 13.01.2016 N 13)
Форма
| |
| | полное наименование аккредитационного органа |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СВИДЕТЕЛЬСТВА О ГОСУДАРСТВЕННОЙ АККРЕДИТАЦИИ (ВРЕМЕННОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ГОСУДАРСТВЕННОЙ АККРЕДИТАЦИИ)
Прошу выдать дубликат свидетельства о государственной аккредитации (временного свидетельства о государственной аккредитации)
| |
| полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя <1>, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, |
| |
| место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя, |
| |
| основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, |
| |
идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный
номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя), |
| |
| код причины постановки на учет организации в налоговом органе |
Сведения о филиале <2>
| полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации, |
| |
| место нахождения филиала организации, |
| |
| код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала |
| в связи с |
| |
| (указать причину для выдачи дубликата свидетельства о государственной аккредитации (временного свидетельства о государственной аккредитации) |
| Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального предпринимателя) | |
| Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя) (при наличии) | |
| Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации (индивидуального предпринимателя) (при наличии) | |
Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.
| (наименование должности руководителя организации) <3> | | (подпись руководителя организации <3>/ индивидуального предпринимателя) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации <3>/ индивидуального предпринимателя) |
| | | | | |
| М.П. | | | | |
<1> Для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
<2> При наличии у организации филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.
<3> Для дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, представительства Российской Федерации при международной (межгосударственной, межправительственной) организации, имеющего специальное структурное образовательное подразделение, подписывается его руководителем (лицом, исполняющим его обязанности).