Приложение N 2
к Требованиям к документам,
содержащимся в заявке
на государственную регистрацию
наименования места происхождения
товара и на предоставление
исключительного права на такое
наименование, а также в заявке
на предоставление исключительного
права на ранее зарегистрированное
наименование места происхождения
товара, или прилагаемым к указанным
заявкам документам и их формы
ФОРМА ЗАЯВКИ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ПРАВА НА РАНЕЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОЕ НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА
ЗАЯВКА на предоставление исключительного права на ранее зарегистрированное в Российской Федерации наименование места происхождения товара | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ оригиналов документов заявки | (210) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N | ВХОДЯЩИЙ N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация | (750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование адресата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу предоставить исключительное право на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара в Федеральной службе по интеллектуальной собственности | Телефон: | Факс: | Электронная почта: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(731) ЗАЯВИТЕЛЬ (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или Ф.И.О. гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны) | ИДЕНТИФИКАТОРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОГРН: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОГРНИП: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КПП: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КОД страны | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(740) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ | Является | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Указанное(ые) ниже лицо(а) назначено (назначены) заявителем для ведения дел по предоставлению исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара в Федеральной службе по интеллектуальной собственности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Патентным(и) поверенным(и) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Иным представителем | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Телефон: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Факс: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Электронная почта: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Срок представительства | Регистрационный(е) номер(а) патентного(ых) поверенного(ых) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(540) ЗАЯВЛЯЕМОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ (печатать заглавными буквами) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
УКАЗАНИЕ ТОВАРА | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОПИСАНИЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА (ГРАНИЦЫ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО ОБЪЕКТА) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу принять во внимание, что заключение о том, что в границах данного географического объекта заявитель производит товар, обладающий особыми свойствами, указанными в Государственном реестре наименований мест происхождения товаров Российской Федерации, исходящий N (место для указания исходящего N), дата выдачи заключения (место для указания даты) получено из (место для указания уполномоченного органа). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Уплачена пошлина по п. | 2.3 | 2.5 приложения к Положению о пошлинах. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о плательщике (указывается Ф.И.О. или наименование юридического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Для российского юридического лица: | Для иностранного юридического лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН: | КИО (если имеется): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КПП: | КПП (если имеется): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Для российского физического лица: | Для иностранного физического лица: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН: | Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Перечень прилагаемых документов: | Количество экз. | Количество листов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по инициативе заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
заключение уполномоченного Правительством Российской Федерации органа (представляется по инициативе заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
доверенность, удостоверяющая полномочия представителя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных заявителя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не являющегося патентным поверенным | являющегося патентным поверенным | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
другой документ (указать какой) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дополнительные листы к настоящему заявлению | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя(ей) или представителя заявителя(ей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица, подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
"см. продолжение на дополнительном листе" |