Приложение
к Порядку конкурсного отбора
социально ориентированных
некоммерческих организаций
для предоставления субсидий
из федерального бюджета
(в ред. Приказа Минэкономразвития России
от 17.01.2014 N 11)
Рекомендуемый образец
Представляется в Министерство экономического развития Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСНОМ ОТБОРЕ СОЦИАЛЬНО ОРИЕНТИРОВАННЫХ НЕКОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБСИДИЙ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА
|
(полное наименование некоммерческой организации) |
Сокращенное наименование некоммерческой организации | |
Организационно-правовая форма | |
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 г.) | |
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 г.) | |
Основной государственный регистрационный номер | |
Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) | |
Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД) | |
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) | |
Код причины постановки на учет (КПП) | |
Номер расчетного счета | |
Наименование банка | |
Банковский идентификационный код (БИК) | |
Номер корреспондентского счета | |
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации | |
Почтовый адрес | |
Телефон | |
Сайт в сети Интернет | |
Адрес электронной почты | |
Наименование должности руководителя | |
Фамилия, имя, отчество руководителя | |
Телефон | |
Адрес электронной почты | |
Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера | |
Телефон | |
Адрес электронной почты | |
Фамилия, имя, отчество руководителя программы | |
Телефон | |
Адрес электронной почты | |
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых были реализованы проекты организации | |
Численность работников | |
Численность добровольцев | |
Численность учредителей (участников, членов) | |
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей | |
в том числе: гранты российских некоммерческих организаций, тыс. рублей | |
пожертвования российских организаций, тыс. рублей | |
пожертвования физических лиц, тыс. рублей | |
средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей | |
средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, тыс. рублей | |
доход от целевого капитала, тыс. рублей | |
иные поступления, тыс. руб. | |
Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией |
|
Информация о программе, для осуществления мероприятий которой запрашивается субсидия из федерального бюджета |
Наименование программы | |
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых будет реализовываться программа | |
Сроки реализации программы | |
Сроки реализации мероприятий программы, для осуществления которых запрашивается субсидия из федерального бюджета | |
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы <1>, рублей | |
Запрашиваемый размер субсидии из федерального бюджета, рублей | |
Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, рублей | |
Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет внебюджетных источников, рублей | |
Приоритетное направление поддержки социально ориентированных некоммерческих организаций, которому соответствуют мероприятия программы | |
Вид деятельности социально ориентированных некоммерческих организаций, которому соответствуют мероприятия программы | |
Основные мероприятия программы |
|
Непосредственные результаты программы |
|
Ожидаемые конечные результаты программы |
|
Краткое описание опыта некоммерческой организации по информационной, консультационной и методической поддержке деятельности социально ориентированных некоммерческих организаций |
|
Краткое описание кадрового потенциала некоммерческой организации |
|
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из федерального бюджета на государственную поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций, подтверждаю.
С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из федерального бюджета ознакомлен и согласен.
(наименование должности руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) |
"__" ____________ 20__ г. М.П. | | | | |
<1> Планируемые расходы на реализацию программы указываются в приложении к настоящему заявлению.