Приложение N 16
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 08.06.2012 N П/238
(в ред. Приказа Росреестра
от 16.11.2015 N П/591)
Руководителю ________________________________
(указывается полное наименование
_____________________________________________
территориального органа Росреестра)
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Прошу предоставить _______________________________________________
(указываются фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество,
__________________________________________________________________
адрес места жительства индивидуального предпринимателя) дубликат лицензии ________________________________________________ (указываются номер(а) лицензии(й) и ее (их) дата) Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины __________________________________________________________________ (указываются наименование, номер и дата документа) Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме по электронной почте: __________________________________________________________________ (указывается адрес электронной почты) Способ получения дубликата лицензии (нужное подчеркнуть): в форме документа на бумажном носителе: в лицензирующем органе ___________________________________________ (указывается краткое наименование лицензирующего органа) почтовым отправлением по адресу: _________________________________ (указывается адрес места нахождения) в форме электронного документа по адресу: ________________________ (указывается адрес электронной почты) Приложение: испорченный бланк лицензии (предоставляется в случае его порчи) Индивидуальный предприниматель _________ _______________________ (подпись) (инициалы и фамилия) "__" _____________ 20__ г. М.П. исх. N _________ тел. ___________