Заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица)

(приложение N 1 к приказу Росреестра от 08.06.2012 N П/238)
Редакция от 16.11.2015 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росреестра от 08.06.2012 N П/238

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 08.06.2012 N П/238
(в ред. Приказа Росреестра от 16.11.2015 N П/591)

                     Руководителю ________________________________
                          (указывается полное наименование
                     _____________________________________________
                        территориального органа Росреестра)
 
                Заявление о предоставлении лицензии
                     (для юридического лица)
 
Прошу предоставить _______________________________________________
                   (указываются полное и (в случае, если имеется)
                            сокращенное наименование,
__________________________________________________________________
   в том числе фирменное наименование, организационно-правовая
                    форма юридического лица)
 
лицензию  на  осуществление геодезических и картографических работ
федерального назначения.
 
Место нахождения _________________________________________________
                    (указывается адрес места нахождения, номер
                        телефона, адрес электронной почты
                              юридического лица)
и места осуществления работ ______________________________________
                            (указываются адреса мест осуществления
                           геодезических и картографических работ)
 
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ____________
Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения сведений о
юридическом  лице  в Единый государственный реестр юридических лиц
__________________________________________________________________
       (указываются наименование, серия и номер,
__________________________________________________________________
  дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений
                  о юридическом лице в Единый
__________________________________________________________________
государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес места
  нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
                        юридического лица)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________
Данные  документа,  подтверждающего  факт  постановки юридического
лица на учет в налоговом органе
__________________________________________________________________
 (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
__________________________________________________________________
       наименование налогового органа, выдавшего документ)
 
В   соответствии   с   приложением   к  Положению о лицензировании
геодезических  и  картографических  работ федерального назначения,
результаты   которых   имеют   общегосударственное,  межотраслевое
значение    (за    исключением    указанных    видов деятельности,
осуществляемых   в   ходе   инженерных  изысканий, выполняемых для
подготовки  проектной  документации, строительства, реконструкции,
капитального ремонта объектов капитального строительства) (далее -
Положение    о    лицензировании),    утвержденному постановлением
Правительства   Российской   Федерации   от   07.12.2011   N 1016,
заявляются   следующие   геодезические   и картографические работы
федерального назначения:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
 
Реквизиты  документа,  подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины   за   предоставление   лицензии,   либо   иные  сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
__________________________________________________________________
     (указываются наименование, номер и дата документа)
 
Реквизиты    документа(-ов),    подтверждающего(-их)    наличие  у
юридического  лица принадлежащих ему на праве собственности или на
ином законном основании зданий и (или) помещений для осуществления
заявленных  работ,  права  на  которые  зарегистрированы  в Едином
государственном  реестре  прав  на недвижимое имущество и сделок с
ним
__________________________________________________________________
   (наименование, номер, дата документа и наименование органа
             (организации), выдавшего документ)
 
Соответствующие  документы,  указанные  в  пункте  6  Положения  о
лицензировании,  а  также  их  опись на ___ листах в 2 экземплярах
прилагаются.
 
Информацию   по   вопросам   лицензирования   прошу   направить  в
электронной форме по электронной почте: __________________________
                                            (указывается адрес
                                            электронной почты)
 
Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть):
 
в форме документа на бумажном носителе:
в лицензирующем органе ___________________________________________
                            (указывается краткое наименование
                                 лицензирующего органа)
почтовым отправлением по адресу: _________________________________
                                    (указывается адрес места
                                           нахождения)
в форме электронного документа по адресу: ________________________
                                             (указывается адрес
                                             электронной почты)
 
Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю
 
________________________________________
(наименование должности руководителя
_____________________________    _________    ____________________
     юридического лица -         (подпись)    (инициалы и фамилия)
    соискателя лицензии)
 
М.П.