Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социальной зашиты
Российской Федерации
от 29 февраля 2016 г. N 79н
Форма
________________________________________
(наименование территориального органа
страховщика, назначающего и
выплачивающего ежемесячную
страховую выплату)
СВЕДЕНИЯ
О ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ, ИНЫХ ВЫПЛАТАХ И ВОЗНАГРАЖДЕНИЯХ
ЗАСТРАХОВАННОГО
Дата ________________ N ________________
1. Данные о застрахованном:
фамилия, имя, отчество __________________________________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________.
2. Данные о страхователе:
полное наименование _____________________________________________,
регистрационный номер ___________________________________________,
ИНН/КПП __________________________/______________________________.
Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений
застрахованного за 20 ____ год ___________________________________
(сумма цифрами и прописью, в случае
отсутствия сведений указать -
"сведения отсутствуют")
Руководитель территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации
_______________________ _____________ __________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Место печати
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации