Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной зашиты
Российской Федерации
от 29 февраля 2016 г. N 79н
Форма
________________________________________
(наименование территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации)
от _____________________________________
(наименование территориального органа
страховщика, назначающего и
выплачивающего ежемесячную
страховую выплату)
ЗАПРОС
В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ОРГАН ПЕНСИОННОГО ФОНДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О
ПРЕДСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ, ИНЫХ ВЫПЛАТАХ И
ВОЗНАГРАЖДЕНИЯХ ЗАСТРАХОВАННОГО
от ___________ 20 ____ г. N _______________
На основании заявления ___________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного)
паспортные данные: серия ____ номер ____ кем и когда выдан _______
_________________________________________________________________,
дата рождения ___________________________________________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________,
адрес места жительства застрахованного лица: _____________________
_________________________________________________________________,
прошу в соответствии с пунктом 7 статьи 12 Федерального закона от
24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании
от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний" представить сведения о заработной плате, иных
выплатах и вознаграждениях, начисленных страхователем
__________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
__________________________________________________________________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) за календарный 20 ____ год. Застрахованным подтверждено согласие на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации его персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки и представления сведений в территориальный орган страховщика, назначающий и выплачивающий ежемесячную страховую выплату. Руководитель территориального органа страховщика _______________________ _____________ __________________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) Место печати территориального органа